膽結石如何診斷、治療與預防？

膽囊是個儲存膽汁的袋子，就位於右上腹，肝臟底部。膽囊的功能主要是濃縮和儲存肝臟製造的膽汁。在消化進行時，膽囊會把膽汁釋放入總膽管，再與胰液混和後，排到十二指腸內，幫助溶解食物中的脂肪。

膽結石是膽囊內膽汁化合物形成的結晶石。那為什麼膽囊裡面會出現結石呢？？主要是因為膽汁裡面含有不同的成分，在不斷地濃縮排出的過程中，如果濃度超過飽和臨界值，就會產生小的結晶。結晶慢慢沈澱，進而聚集變多或變大，進而變成結石。有些還會以泥狀或者沙狀表現，稱為膽砂。其中最常見的結石為膽固醇結石和膽色素結石。

那到底哪些人比較容易有膽結石呢？

• 老年人
• 女性是男性的2-3倍
• 基因和體質
• 懷孕
• 糖尿病
• 高血脂
• 肥胖症
• 快速減重
• 藥物：降血脂藥物（Fibrate），抗生素（Ceftriaxone），Somatostatin，女性荷爾蒙補充，口服避孕藥
• 長期禁食或者使用全靜脈營養
• 脊髓損傷
• 肝硬化
• 克隆氏症（Crohndisease）

膽結石的症狀

大多數病人就算有膽結石也不一定會有症狀，不過少數會發生右上腹的痙攣疼痛，也就是膽絞痛。膽絞痛發生時，有時會伴隨右肩或者右背肩胛骨下的轉移痛，或者噁心嘔吐的症狀。一頓大餐或者吃脂肪含量比較高的食物會容易誘發膽絞痛，不過也是有一定比例的病人是在晚間發生。這種疼痛通常會持續約30分鐘至一小時，然後於6小時內慢慢緩解。膽絞痛的發生成因主要是因為膽囊想要排出膽汁時，因為受到膽結石的阻擾，導致膽囊不斷地收縮，使膽囊內壓力增加而導致疼痛。不過一旦發生過膽絞痛的病人，未來很容易再復發。

基本的身體檢查以及抽血檢查（血液以及生化檢查）並不足以診斷膽結石。影像學檢查例如超音波可用來診斷膽結石。電腦斷層（CT）也可以用來檢查膽結石，不過有些無法顯影的結石在CT中無法被偵測，而這些都可以用核磁共振（MRI）診斷。

膽結石的併發症

最常見的膽結石併發症是急性膽囊炎，症狀含右上腹痛，莫非徵兆（Murphy’s sign=深壓右上腹深吸氣時，會因為疼痛加劇而呼吸停止），發燒，胃口變差，噁心嘔吐，抽血顯示白血球升高或發炎指數升高。急性膽囊炎是由於膽結石卡在膽囊管，導致膽汁阻塞，膽囊發炎腫脹，部分合併感染。在超音波檢查下，膽囊壁會增厚大於4mm，膽囊腫脹大於3cm，膽囊周圍集液。如果沒接受治療，可能會併發壞死性膽囊炎，膽囊蓄膿，膽囊破裂。反覆性急性膽囊發炎則會造成慢性膽囊發炎。

如果膽囊炎時合併黃疸，那就要考慮膽道阻塞。有時候細小的結石經由膽囊管排至總膽管時堵住膽道，臨床上就會表現黃疸，茶色尿，灰白便，更甚會導致膽管發炎。若往下堵住胰管，會使膽汁逆流進入胰管，導致胰臟發炎。其他併發症包含膽結石性腸阻塞，膽囊腸道瘻管，膽囊癌。

膽結石的治療

有症狀的膽結石應該接受膽囊切除手術治療。不過有時候如果發炎太過嚴重或者開刀風險太高的時候，可以採取保守療法例如抗生素治療，禁食，經皮膽囊引流（percutaneoustranshepaticgallbladderdrainage，PTGBD）。如果合併總膽管結石，則要考慮進行內視鏡逆行性膽道攝影（endoscopicretrogradecholangiography，ERCP）並同時把石頭取出，緩解阻塞型黃疸。經過保守治療後，可以等到沒有急性膽囊發炎的時候再來進行選擇性膽囊切除手術。

目前由於手術器械以及微創技術的進步，目前多數的膽囊切除都以腹腔鏡進行，也就是腹腔鏡膽囊切除術（laparoscopiccholecystectomy，LC）。與傳統右上腹剖腹式的膽囊切除相比較，腹腔鏡的傷口較小，術後比較不痛，感染機會也比較小，通常在手術後1-2天後就可以出院了。如果術前就發現總膽管結石，可以在進行腹腔鏡手術的同時進行術中膽道攝影或者膽道鏡（choledochoscope）檢查以移除結石。根據研究，由於腹腔鏡膽囊切除術是使用3-4個小洞在腹內進行手術，因此還是有一些手術限制，例如嚴重沾黏，術中膽道或者血管損傷的狀況，都可能會需要改成實行傳統式的剖腹膽囊切除術。膽囊切除之後，少數病人會有脂性腹瀉的問題。他們在攝取脂肪含量較高的食物後，由於沒有膽囊儲存膽汁，導致膽汁不足，使脂肪的消化吸收變差，因此發生脂性腹瀉。經過術後一段時間的調整後，肝外膽管會取代性地變大，以取代膽囊的部分功能，使膽汁可以更快地排到腸道，屆時脂性腹瀉的症狀就會得到改善。

膽囊切除術後可能的併發症有以下幾項
1. 膽道損傷，膽汁滲漏
2. 殘留膽道結石
3. 出血
4. 腹內膿瘍
5. 傷口感染
6. 切口疝氣
7. 腹腔鏡套管導致的腹壁血腫，血管損傷