慢性疼痛的手術治療----神經調控(neuromodulation)手術
疼痛手術治療主要分為神經破壞手術----neuroablation及神經調控手術----neuromodulation)。因為神經調控neuromodulation手術不像neuroablation手術需破壞神經組織且為可逆性,先經由測試試驗(trial test)確定對病人之疼痛可有效治療(疼痛改善>50%以上)才植入或插入一些特殊器材來調控神經系統，進而達到治療慢性疼痛之目的。神經調控手術包括脊髓刺激術(spinal cord stimulation),藥物注射幫浦植入術( intrathecal drug delivery system), 運動皮質刺激術(motor cortex stimulation)等手術, 以下逐一介紹：
一、脊髓刺激術(spinal cord stimulation)：
此手術治療方式為視病人疼痛位置及病因將暫時性刺激電極置入適當脊椎位置之硬腦膜上腔(圖一)，經由電極刺激脊髓神經，於病人疼痛區域產生刺麻感(paresthesia)後，將電極接上暫時性刺激器。經過3至5天之刺激，如果疼痛減輕50%以上，且病人覺得刺麻感(paresthesia)為舒適且可接受時，表示手術可有效改善病人之疼痛，則再次手術植入永久性刺激電極及可調整性皮下電流產生器（電池）；如果暫時性電極刺激無法改善病人之疼痛則表示此方法無效則將暫時性刺激電極拔掉。此手術之最大好處為可先植入暫時性刺激電極來評估脊髓刺激器是否可有效治療病人之神經性疼痛，以決定是否植入永久性刺激電極及電池；另外如果病人疼痛改善而不需再使用脊髓刺激器，也可以手術移除，並不會對病人造成神經損傷。
脊髓刺激術可用來治療慢性下背痛、脊椎手術失敗後的神經性疼痛 (failed back surgery syndrome)、帶狀疱疹後的神經性疼痛(postherpetic neuralgia)等病症。另外脊髓刺激也可阻斷交感神經的作用，使得周邊血管擴張，所以也可用來治療心肌缺血造成之心絞痛、反射性交感神經病變(Reflex sympathetic dystrophy, RSD)、周邊血管阻塞性疾病(PAOD)所引發之下肢缺血病變疼痛等疾病。目前健保並未給付相關手術器材，視使用晶片的大小數量約需自費數十萬，且電池屬消耗品，視使用電量約3至5年須作電池更換。
二、運動皮質刺激術(motor cortex stimulation)
運動皮質刺激術(motor cortex stimulation)是利用位於硬腦膜外之電極刺激運動皮質(motor cortex)，與spinal cord stimulation最大差別在於患者不會於疼痛部位感受到paresthesia(tingling sensation)，所以手術無法以病人於接受電刺激後於疼痛部位感受paresthesia來作為電極位置是否正確之參考，也因此手術可於全身麻醉下進行(但需避免使用肌肉鬆弛劑，以避免干擾神經生理監測)。但相對之下，術前影像定位(functional MRI)及術中利用神經電器生理)來定位運動皮質之正確位置就顯得非常重要，此步驟於手術成敗佔重要地位。
目前對於運動皮質刺激術(motor cortex stimulation)治療慢性神經痛之機轉並不清楚，但對於中風引起之慢性神經痛(poststroke pain)及顏面神面痛(facial neuropathic pain)效果特別好，也有研究證實對中風後之肢體無力有改善效果,對巴金森氏症之症狀也有治療效果
三、脊髓腔藥物注射幫浦(intrathecal drug delivery system)植入手術:
利用手術將導管植入脊髓腔內，注射各種藥物(如morphine)，可用來治療慢性疼痛及癌症疼痛(cancer pain)。因為藥物直接注入脊髓腔內，所需使用劑量比口服劑量低很多，全身性副作用發生率低，適用於口服疼痛藥物治療效果不好或副作用嚴重之病人。在作脊髓腔藥物注射幫浦植入手術前，可先作藥物評估以決定脊髓腔藥物注射幫浦對病人之疼痛是否有效果，來決定病人是否適合植入藥物注射幫浦。作法為先依據病人疼痛之種類選擇使用藥物，作脊髓穿刺將適量藥物注入脊髓腔內，評估病人疼痛改善情形，決定病人是否適合接受脊髓腔藥物注射幫浦植入手術。手術後可依病人疼痛控制情形調整使用之藥物及其劑量，改善疼痛控制效果。另外也可注射baclofen來治療因腦性麻痺、腦中風、腦損傷及脊髓損傷所造成中樞神經損傷後引起之肢體攣性疼痛(spasticity)。
對於慢性疼痛之手術治療選擇，因為脊髓刺激器植入後只需以電腦調整刺激參數來控制疼痛治療效果，不像脊髓腔藥物注射幫浦需定期補充藥物（可能造成感染），所以一般先考慮使用脊髓刺激器，如果脊髓刺激器無效再考慮脊髓腔藥物注射幫浦。手術風險包括傷口感染、出血及神經損傷等。有興趣之病人可與手術醫師詳細討論其適應症及可能併發症。
參考文獻：
1. Alo KM. Recent advances in neurostimulation analgesia. Techniques in Regional Anesthesia and Pain Management, Vol 5, No 4 (October), 2001: pp 142-151.
2. Ansari S, Chaudhri K, Moutaery K. Neurostimulation for refractory angina pectoris. Acta Neurochir Suppl 2007 97: 283–8.
3. Burton AW, Rajagopal A, Shah HN, Mendoza T, Cleeland C, et al. Epidural and intrathecal analgesia is effective in treating refractory cancer pain. Pain Medicine 2003;3:239-47.
4. Kumar K, Hunter G, Demeria D.Spinal cord stimulation in treatment of chronic benign pain: challenges in treatment planning and present status, a 22-year experience. Neurosurgery 2006;58:481-96.
5. Lefaucheur JP, Drouot X, Cunin P, Bruckert R, Lepetit H, et al. Motor cortex stimulation for the treatment of refractory peripheral neurpathic pain. Brain 2009;132: 1463-71.
6. McGreevy K, Williams KA. Contemporary insights into painful diabetic neuropathy and treatment with spinal cord stimulation. Curr Pain Headache Rep. 2012;16:43-9.
7. Pluijms WA, Slangen R, Bakkers M, Faber CG, Merkies IS, Kessels AG, Dirksen CD, Joosten EA, Reulen JP, van Dongen RT, Schaper NC, van Kleef M. Pain relief and quality-of-life improvement after spinal cord stimulation in painful diabetic polyneuropathy: a pilot study. Br J Anaesth. 2012;109:623-9.
8. Slovut DP, Sullivan TM. Critical limb ischemia: medical and surgical treatment. Vascular Medicine
2008;13:281–91.
一、脊髓刺激術(spinal cord stimulation)：
此手術治療方式為視病人疼痛位置及病因將暫時性刺激電極置入適當脊椎位置之硬腦膜上腔(圖一)，經由電極刺激脊髓神經，於病人疼痛區域產生刺麻感(paresthesia)後，將電極接上暫時性刺激器。經過3至5天之刺激，如果疼痛減輕50%以上，且病人覺得刺麻感(paresthesia)為舒適且可接受時，表示手術可有效改善病人之疼痛，則再次手術植入永久性刺激電極及可調整性皮下電流產生器（電池）；如果暫時性電極刺激無法改善病人之疼痛則表示此方法無效則將暫時性刺激電極拔掉。此手術之最大好處為可先植入暫時性刺激電極來評估脊髓刺激器是否可有效治療病人之神經性疼痛，以決定是否植入永久性刺激電極及電池；另外如果病人疼痛改善而不需再使用脊髓刺激器，也可以手術移除，並不會對病人造成神經損傷。
脊髓刺激術可用來治療慢性下背痛、脊椎手術失敗後的神經性疼痛 (failed back surgery syndrome)、帶狀疱疹後的神經性疼痛(postherpetic neuralgia)等病症。另外脊髓刺激也可阻斷交感神經的作用，使得周邊血管擴張，所以也可用來治療心肌缺血造成之心絞痛、反射性交感神經病變(Reflex sympathetic dystrophy, RSD)、周邊血管阻塞性疾病(PAOD)所引發之下肢缺血病變疼痛等疾病。目前健保並未給付相關手術器材，視使用晶片的大小數量約需自費數十萬，且電池屬消耗品，視使用電量約3至5年須作電池更換。
二、運動皮質刺激術(motor cortex stimulation)
運動皮質刺激術(motor cortex stimulation)是利用位於硬腦膜外之電極刺激運動皮質(motor cortex)，與spinal cord stimulation最大差別在於患者不會於疼痛部位感受到paresthesia(tingling sensation)，所以手術無法以病人於接受電刺激後於疼痛部位感受paresthesia來作為電極位置是否正確之參考，也因此手術可於全身麻醉下進行(但需避免使用肌肉鬆弛劑，以避免干擾神經生理監測)。但相對之下，術前影像定位(functional MRI)及術中利用神經電器生理)來定位運動皮質之正確位置就顯得非常重要，此步驟於手術成敗佔重要地位。
目前對於運動皮質刺激術(motor cortex stimulation)治療慢性神經痛之機轉並不清楚，但對於中風引起之慢性神經痛(poststroke pain)及顏面神面痛(facial neuropathic pain)效果特別好，也有研究證實對中風後之肢體無力有改善效果,對巴金森氏症之症狀也有治療效果
三、脊髓腔藥物注射幫浦(intrathecal drug delivery system)植入手術:
利用手術將導管植入脊髓腔內，注射各種藥物(如morphine)，可用來治療慢性疼痛及癌症疼痛(cancer pain)。因為藥物直接注入脊髓腔內，所需使用劑量比口服劑量低很多，全身性副作用發生率低，適用於口服疼痛藥物治療效果不好或副作用嚴重之病人。在作脊髓腔藥物注射幫浦植入手術前，可先作藥物評估以決定脊髓腔藥物注射幫浦對病人之疼痛是否有效果，來決定病人是否適合植入藥物注射幫浦。作法為先依據病人疼痛之種類選擇使用藥物，作脊髓穿刺將適量藥物注入脊髓腔內，評估病人疼痛改善情形，決定病人是否適合接受脊髓腔藥物注射幫浦植入手術。手術後可依病人疼痛控制情形調整使用之藥物及其劑量，改善疼痛控制效果。另外也可注射baclofen來治療因腦性麻痺、腦中風、腦損傷及脊髓損傷所造成中樞神經損傷後引起之肢體攣性疼痛(spasticity)。
對於慢性疼痛之手術治療選擇，因為脊髓刺激器植入後只需以電腦調整刺激參數來控制疼痛治療效果，不像脊髓腔藥物注射幫浦需定期補充藥物（可能造成感染），所以一般先考慮使用脊髓刺激器，如果脊髓刺激器無效再考慮脊髓腔藥物注射幫浦。手術風險包括傷口感染、出血及神經損傷等。有興趣之病人可與手術醫師詳細討論其適應症及可能併發症。
參考文獻：
1. Alo KM. Recent advances in neurostimulation analgesia. Techniques in Regional Anesthesia and Pain Management, Vol 5, No 4 (October), 2001: pp 142-151.
2. Ansari S, Chaudhri K, Moutaery K. Neurostimulation for refractory angina pectoris. Acta Neurochir Suppl 2007 97: 283–8.
3. Burton AW, Rajagopal A, Shah HN, Mendoza T, Cleeland C, et al. Epidural and intrathecal analgesia is effective in treating refractory cancer pain. Pain Medicine 2003;3:239-47.
4. Kumar K, Hunter G, Demeria D.Spinal cord stimulation in treatment of chronic benign pain: challenges in treatment planning and present status, a 22-year experience. Neurosurgery 2006;58:481-96.
5. Lefaucheur JP, Drouot X, Cunin P, Bruckert R, Lepetit H, et al. Motor cortex stimulation for the treatment of refractory peripheral neurpathic pain. Brain 2009;132: 1463-71.
6. McGreevy K, Williams KA. Contemporary insights into painful diabetic neuropathy and treatment with spinal cord stimulation. Curr Pain Headache Rep. 2012;16:43-9.
7. Pluijms WA, Slangen R, Bakkers M, Faber CG, Merkies IS, Kessels AG, Dirksen CD, Joosten EA, Reulen JP, van Dongen RT, Schaper NC, van Kleef M. Pain relief and quality-of-life improvement after spinal cord stimulation in painful diabetic polyneuropathy: a pilot study. Br J Anaesth. 2012;109:623-9.
8. Slovut DP, Sullivan TM. Critical limb ischemia: medical and surgical treatment. Vascular Medicine
2008;13:281–91.