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附件3、罕見疾病照護服務□不同意      通知書

               □中止服務

本人:_________________(身分字號：_____________)，

□不同意接受

□中止服務，自年月日起中止

罕見疾病照護服務，

不同意/中止服務 原因:

□暫時不需要罕見疾病照護服務，於需要時將再提出服務申請

□主要問題獲得解決，已不需要罕見疾病照護服務

□其他:_________________________________

此致

(目前照護服務機構名稱)

申請人：_______________________ 簽名:________________________

法定代理人： （關係： ）簽名：

(申請人無法簽名由法定代理人簽名)

聯絡電話：                  手機：

現居地地址：

中華民國 年 月 日

（說明：中止服務前，建議先與個案管理師討論。服務中止後，如有需求，可再重新申請繼續本服務）

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（以下由照護服務機構/團體填寫）

收件人：                         收件日期：   年   月   日