失智症患者用藥的明智選擇-不建議失智症患者連續使用抗乙醯膽鹼藥物

作者：
許哲維醫師現職高雄長庚品管中心共享明智小組副組長。

大綱：
抗乙醯膽鹼藥物對失智症患者的神經系統可能造成危害，導致認知功能惡化及跌倒風險。高雄長庚品管中心配合臺灣「明智選擇」運動，將「不建議失智症患者連續使用抗乙醯膽鹼藥物」訂為2023年度推動專案。透過實證資料以及回溯性大數據分析，初步結果發現失智症患者連續使用抗乙醯膽鹼藥物的比例高達6成，後續成果將可運用於擬定未來改善方針。

多數失智症患者都有其他慢性疾病，因此常需服用各式各樣的藥物，當中不少藥物都有抗乙醯膽鹼效果。乙醯膽鹼在自律神經系統扮演重要的角色，掌控周邊血管收縮及血壓調控，同時乙醯膽鹼也是腦部重要的傳遞物質，與大腦的認知功能息息相關。相較於同年齡的健康人，失智症患者腦部的乙醯膽鹼明顯不足。若失智症患者服用抗乙醯膽鹼效果的藥物，可能會造成腦部的乙醯膽鹼更加缺乏，進而造成認知功能惡化或急性意識混亂等情況，此外也容易影響自律神經，引發姿態性低血壓，增加患者跌倒的風險(圖一)。

                                                             圖一：抗乙醯膽鹼藥物對神經系統的影響

「明智選擇」運動是以病人為中心的醫療改革，根據實證資料重新審視原來醫療處置的適當性，減少低效益醫療的發生。此運動最早是由美國內科醫學會於2012年發起，主要目的就是增進醫病溝通與減少醫療浪費，目前全球已有20多國參與。臺灣於2017年國家衛生研究院「醫療資源使用之效益評估」研究論壇，由臺灣考科藍研究中心提出五項最常見低效醫療處置，呼籲醫界應減少實施相關醫療行為，同時也開啟臺灣「明智選擇」運動的風氣。高雄長庚品管中心在現任鳳山醫院李建德院長的指導下，於2020年成立「明智選擇」推動小組，並於2022年與醫病共享小組合併為「共享明智組」，參考國內外相關資料，透過跨單位的溝通合作，檢視高雄長庚的低效益醫療行為，提出不建議醫療行為清單。

由於抗乙醯膽鹼效果的藥物可能危害失智症患者的安全，再加上這些藥物與失智症治療藥物乙醯膽鹼酶抑制劑的藥理機轉相牴觸，因此高雄長庚品管中心「共享明智組」於2023年開始推動「不建議失智症患者連續使用抗乙醯膽鹼藥物」專案。首先，我們根據Anticholinergic burden scale，找出本院有抗乙醯膽鹼效果之藥品項目(圖二)。

                                                                          圖二：抗乙醯膽鹼藥物的分級

考量失智症患者因其他急性問題，可能短期需要某些抗乙醯膽鹼藥物進行症狀治療，因此在此專案中，我們認定不超過28天的抗乙醯膽鹼藥物治療屬於合理使用。依據以上定義，我們回溯分析西元2021年第一季迄今的相關資料，發現全院6成以上失智症患者皆有連續服用抗乙醯膽鹼效果的藥物28天以上(圖三)。

                                                  圖三：高雄長庚失智症連續使用抗乙醯膽鹼藥物的比例

針對失智症患者，最常連續開立抗乙醯膽鹼藥物的科別為神經內科部，占總數6成以上，其次依序為精神科部、心臟血管內科、胸腔內科、腎臟科、以及泌尿科。以神經內科部為例，最常連續開立的抗乙醯膽鹼藥物包含：Quetiapine、Alprazolam、Trazodone、Amantadine、Diazepam。
基於病人安全及減少低效益醫療之原則，同時配合衛生福利部及國家衛生研究院相關政策，高雄長庚品管中心遂努力推動此專案，也在神經內科部、智能老化中心、以及失智共照中心積極配合下，獲得上述初步結果。由於目前此專案尚在執行階段，相關資料仍需進一步分析，再將成果運用於擬定未來改善之方針。