失智症的吞嚥問題診斷與治療
2023.06.29
作者：
李炎諭醫師曾任職高雄長庚紀念醫院復健科與職業醫學科主治醫師，具中西醫雙執照。在吞嚥障礙復健與吞嚥攝影評估領域有多年經驗，曾於國際期刊發表失智症的社區研究。
經營「李炎諭醫師的復健聊天室」臉書粉絲專頁多年，並經常投書媒體，推廣高齡保健與失智症照護等健康議題。
大綱：
失智症常伴隨吞嚥困難問題，個案臨床表現是不想吃、吃不下或是容易嗆咳，甚至衍生吸入性肺炎、敗血症與營養不良等併發症，是失智症照護上相當棘手的問題，本指引以個案為中心，介紹第一線照顧人員的簡易吞嚥評估，到轉介專業吞嚥評估與醫療檢查，最後介紹醫療復健、吞嚥治療與舒適餵食法，希望能提升失智症吞嚥問題的照顧品質。
一、前言
依據我國的衛服部統計，台灣在110年有30萬人罹患失智症，其中依照國外研究顯示[1]，高達3成到4成的失智症個案有吞嚥障礙，如果使用儀器檢測，吞嚥障礙的比例更高達九成，因此台灣失智症個案有吞嚥障礙的人數應至少在十多萬人之譜。吞嚥障礙已知會造成體重減輕、營養不良、甚至增加吸入性肺炎[2]與死亡率[3]，也會增加住院天數與開銷[4]，更會增加照顧者的壓力[5]與減少照顧者的社交[6]。因此，吞嚥障礙是我們在治療失智症個案時，不可忽略的重要問題。
二、失智症吞嚥障礙介紹
吞嚥障礙在失智症的表現常常會有不一致的情形[7]，不同的失智症成因、類型、失智症的嚴重程度以及本身的健康狀態都會造成吞嚥障礙的不同表現，一般來講，以最常見的阿茲海默症來說，在早期就可以造成咀嚼的過程減緩、吞嚥的感覺異常與延長口腔吞嚥的時間[8]，而臨床上，常觀察到的症狀[9]，還包括明明到了吃飯時間，長輩卻閉口不吃；平常最喜歡的食物，卻完全沒有胃口；或是好不容易張口吃飯了，卻是含著不吃或是緩慢咀嚼；有時候吃完飯之後，打開嘴巴卻都是殘留的食物，更有甚者吃東西到一半常出現嗆咳，甚至反覆吸入性肺炎、發燒，或是體重減輕、營養不良。總而言之，失智症的吞嚥障礙應該在確診之時就加以簡單評估，因為其臨床表現可能被其他失智症狀(記憶、情緒等等)所掩蓋，但其實個案已經有出現吞嚥障礙，如拖著不管，很容易導致以上所述問題，還可能惡化原本問題，因此以下就跟大家介紹評估的方法。
(一)、吞嚥障礙評估與檢查：居家失智症吞嚥障礙的評估，可以先從觀察開始：
1.看看每次吃完飯，嘴巴裡面是否有食物殘留
2.吃東西會不會從嘴唇旁邊漏出
3.計算一下每一口吃進去是否會超過十秒鐘都還沒有吞下
4.吃完每一口的時候有沒有咳嗽，或是開口說話有濕濡音
(二)、比較方便執行的臨床測試有兩個：
1.反覆唾液吞嚥測試(repetitive saliva swallowing test,RSST) [10]：請受測者呈坐姿，檢查者將手指放在患者的舌骨及喉結處，請受測者盡量快速反覆吞口水，手指可感受喉結和舌骨是否隨著吞咽運動而上下位移，上下移動為完整一次吞嚥反射。如受測者口腔乾燥無法配合時，可在舌頭上滴1cc水後再讓其吞咽。如果30秒內可以完成3次以上，則為正常，反之則需要就醫評估檢查。
2.飲水試驗(water swallow test, WST)[11]：先讓受測者呈坐姿，以平常喝水的方式喝下30cc的水，然後觀察受測者和記錄飲水時間、有無嗆咳、飲水狀況等等，並記錄受測者能否完全喝完，是否會出現下列情況：如咳嗽、嗆到、水從嘴唇流出、喝完後是否出現聲音改變，並對其進行分級及判斷。如果受測者已經有吞嚥不良症狀，或曾經發生過嗆咳，建議可以直接採用窪田式制定的改良式喝水測試(Modified swallow test, MWST)[12]，逐步分析其嗆咳風險，若為1~3分，建議就醫評估檢查。(流程圖一)
李炎諭醫師曾任職高雄長庚紀念醫院復健科與職業醫學科主治醫師，具中西醫雙執照。在吞嚥障礙復健與吞嚥攝影評估領域有多年經驗，曾於國際期刊發表失智症的社區研究。
經營「李炎諭醫師的復健聊天室」臉書粉絲專頁多年，並經常投書媒體，推廣高齡保健與失智症照護等健康議題。
大綱：
失智症常伴隨吞嚥困難問題，個案臨床表現是不想吃、吃不下或是容易嗆咳，甚至衍生吸入性肺炎、敗血症與營養不良等併發症，是失智症照護上相當棘手的問題，本指引以個案為中心，介紹第一線照顧人員的簡易吞嚥評估，到轉介專業吞嚥評估與醫療檢查，最後介紹醫療復健、吞嚥治療與舒適餵食法，希望能提升失智症吞嚥問題的照顧品質。
一、前言
依據我國的衛服部統計，台灣在110年有30萬人罹患失智症，其中依照國外研究顯示[1]，高達3成到4成的失智症個案有吞嚥障礙，如果使用儀器檢測，吞嚥障礙的比例更高達九成，因此台灣失智症個案有吞嚥障礙的人數應至少在十多萬人之譜。吞嚥障礙已知會造成體重減輕、營養不良、甚至增加吸入性肺炎[2]與死亡率[3]，也會增加住院天數與開銷[4]，更會增加照顧者的壓力[5]與減少照顧者的社交[6]。因此，吞嚥障礙是我們在治療失智症個案時，不可忽略的重要問題。
二、失智症吞嚥障礙介紹
吞嚥障礙在失智症的表現常常會有不一致的情形[7]，不同的失智症成因、類型、失智症的嚴重程度以及本身的健康狀態都會造成吞嚥障礙的不同表現，一般來講，以最常見的阿茲海默症來說，在早期就可以造成咀嚼的過程減緩、吞嚥的感覺異常與延長口腔吞嚥的時間[8]，而臨床上，常觀察到的症狀[9]，還包括明明到了吃飯時間，長輩卻閉口不吃；平常最喜歡的食物，卻完全沒有胃口；或是好不容易張口吃飯了，卻是含著不吃或是緩慢咀嚼；有時候吃完飯之後，打開嘴巴卻都是殘留的食物，更有甚者吃東西到一半常出現嗆咳，甚至反覆吸入性肺炎、發燒，或是體重減輕、營養不良。總而言之，失智症的吞嚥障礙應該在確診之時就加以簡單評估，因為其臨床表現可能被其他失智症狀(記憶、情緒等等)所掩蓋，但其實個案已經有出現吞嚥障礙，如拖著不管，很容易導致以上所述問題，還可能惡化原本問題，因此以下就跟大家介紹評估的方法。
(一)、吞嚥障礙評估與檢查：居家失智症吞嚥障礙的評估，可以先從觀察開始：
1.看看每次吃完飯，嘴巴裡面是否有食物殘留
2.吃東西會不會從嘴唇旁邊漏出
3.計算一下每一口吃進去是否會超過十秒鐘都還沒有吞下
4.吃完每一口的時候有沒有咳嗽，或是開口說話有濕濡音
(二)、比較方便執行的臨床測試有兩個：
1.反覆唾液吞嚥測試(repetitive saliva swallowing test,RSST) [10]：請受測者呈坐姿，檢查者將手指放在患者的舌骨及喉結處，請受測者盡量快速反覆吞口水，手指可感受喉結和舌骨是否隨著吞咽運動而上下位移，上下移動為完整一次吞嚥反射。如受測者口腔乾燥無法配合時，可在舌頭上滴1cc水後再讓其吞咽。如果30秒內可以完成3次以上，則為正常，反之則需要就醫評估檢查。
2.飲水試驗(water swallow test, WST)[11]：先讓受測者呈坐姿，以平常喝水的方式喝下30cc的水，然後觀察受測者和記錄飲水時間、有無嗆咳、飲水狀況等等，並記錄受測者能否完全喝完，是否會出現下列情況：如咳嗽、嗆到、水從嘴唇流出、喝完後是否出現聲音改變，並對其進行分級及判斷。如果受測者已經有吞嚥不良症狀，或曾經發生過嗆咳，建議可以直接採用窪田式制定的改良式喝水測試(Modified swallow test, MWST)[12]，逐步分析其嗆咳風險，若為1~3分，建議就醫評估檢查。(流程圖一)
圖一、改良式喝水測試(Modified swallow test,MWST)
就醫評估檢查，一般除了在門診會由醫師評估檢查，包含以上評估以及舌頭動作、咬合、吞嚥反射、嘔吐反射、吞嚥相關神經測試等等，也會轉介語言治療師做更進一步的評估。
如有需要會安排檢查，常用的檢查包括：
1.電視螢光吞嚥錄影檢查(Videofluoroscopic Swallowing Study, VFSS)[13]：給予受試者不同質地、不同份量的測試物(含顯影劑的液體、半流質、固體等等)，請個案配合吞嚥，同時直接觀察，利用放射線動態影像得知吞嚥情形以及吞嚥障礙的嚴重度。主要採側面攝影，輔以正面攝影。優點是直接觀察，可直接了解與模擬實際的吞嚥情形，並且可以配合吞嚥訓練的手法與代償策略，例如：改變姿勢或調整食物質地及份量能否改善吞嚥問題。缺點是會有微量的放射線暴露，而且需要患者充分配合，中重度的失智症個案可能難以配合。
2.吞嚥纖維內視鏡檢查(Fiberoptic Endoscopic Evaluation of Swallowing, FEES)[14]：透過纖維軟式內視鏡，可直接觀察受測者顎咽功能、喉部功能、及咽部上方組織的解剖圖像，但無法觀測到口腔期，可藉由吞嚥不同質地與份量的食物，同時觀察患者吞嚥的情形，以評估吞嚥功能與了解受測者適合的食物、姿勢及代償策略。優點是無放射線、纖維內視鏡方便施做並可在居家訪視時攜帶、即使個案配合度較差，也能觀察解剖構造。缺點是僅能觀察咽喉期，且測試的狀況可能跟一般吞嚥情形相異。
三、吞嚥障礙治療
一般吞嚥障礙治療係由復健科醫師安排，由語言治療師指導與施做，此外會依照個案情形，指導照護者居家照護的方法。一般治療[15]包括運動治療(口腔運動、舌頭運動、咽喉上抬、頸部運動與伸展)、吞嚥手法治療(孟德生吞嚥手法、薛克氏運動等等)、食物觸覺刺激、代償策略衛教(姿勢代償、食物質地代償)等等。我們建議一般失智症照顧者除了配合以上的吞嚥復健治療，可以嘗試以下步驟以改善失智症個案的吞嚥狀況：
1.在個案精神較好時餵食，可以給予個案喜歡或味道鮮明的食物(如水果、果汁)作為誘導。
2.給予個案較單純的餵食環境(用餐環境減少雜物，較單純的擺設、減少雜音與各種干擾)。
3.注意口腔衛生，定期牙科追蹤確保牙齒狀況。
4.配合醫師用藥與營養師建議，處理好神經行為症狀與各種慢性疾病(如糖尿病、高血壓等)。
5.如失智症末期，餵食比較困難，可考慮舒適餵食法，少量多餐或準備手拿的小型食物來餵食，不勉強個案進食，吃得下就吃，如果不想吃或有嗆咳，那可停下，讓個案覺得用餐是舒適的。
到了失智症末期，若吞嚥訓練或以上舒適餵食法仍然無法順利餵食，熱量不夠或是反覆嗆咳可能造成家屬與個案更大的負擔，意即由口進食的好處大於壞處時，應考慮管路灌食法，此部分的決策，應該由家屬與醫師共同討論而決定。