失智病人的「不施行心肺復甦術」
治療照護篇
2023.06.29
作者：
林宏昇醫師現職高雄長庚紀念醫院神經內科部腦血管科科主任、腦中風中心主任。也擔任院內安寧緩和醫療委員會委員，負責神經內科部安寧共照業務。
大綱：失智症晚期和癌症末期一樣，都是威脅生命的重大疾病，但台灣社會普遍對此認知不足，因此對失智症晚期仍積極救治，使得許多病友在生命末期仍承受諸多痛苦，反而是在生命終點受盡折磨。
台灣健保從2009年開始，已將失智者納入安寧療護服務對象，失智症安寧照護以人為本的照護模式，提升社會對失智症末期的了解，進而做出適當的醫療照護選擇，當疾病到了晚期病程，才不致於不知所措，也較容易接受安寧療護，讓失智家人獲得善終與平靜。
一、什麼是「不施行心肺復甦術」(DNR，全名為Do-Not-Resuscitate)？
當病人之疾病對治癒性的醫療不再有反應時，為病人及其家屬獲得最好的生活品質。可以採取緩和醫療措施，而「不施行心肺復甦術」也屬於其中之一。你(妳)別擔心，即使接受緩和醫療，也可以與失智症原有治療並行。
不施行心肺復甦術(DNR)，包括氣管內插管、體外心臟按壓、急救藥物注射、心臟電擊、心臟人工調頻、人工呼吸或其他救治行為 都屬於DNR的範疇。
二、簽署「不施行心肺復甦術」(DNR，全名為Do-Not-Resuscitate)的時機？
DNR是經病人本人簽署「意願書」，或家屬簽署「同意書」，這二種方式完成。
◎預立安寧緩和醫療暨維生醫療抉擇意願書：「病人意識清楚」下，自行簽署。
◎不施行心肺復甦術同意書：「病人失去意識或無法清楚表達其意願」，而由家屬（法定代理人）簽署。
「安寧緩和醫療條例」立法後，便賦予國人臨終時可以選擇拒絕心肺復甦術或維生醫療（DNR）的權利。可將此意願註記到健保卡的晶片中。醫師可以透過健保卡得知預立意願，與家屬溝通提供病患安寧療護服務、不實施心肺復甦術。
三、醫院採取DNR，全名為Do-Not-Resuscitate(不施行心肺復甦術)的時機？
DNR，全名為Do-Not-Resuscitate(不施行心肺復甦術)，其內涵為：當病人罹患嚴重傷病，經醫師診斷認為不可治癒，而且病程進展瀕臨死亡已屬不可避免時。經由告知病人或家屬，同意在臨終或無生命徵象時，當病患因嚴重傷病，不予以心肺復甦術的醫療處置方式 。
四、除了病危狀況外，DNR適用時機？
現行台灣安寧照護的三種模式，為安寧共同照護、安寧病房和安寧居家照護。除了第一種安寧共同照護外，依據健保署規範，末期病人欲接受另外兩項的安寧照護，簽署DNR為其必要條件註。
五、錯誤的迷思_簽下DNR =「放棄治療」，醫院就不治療了。
對DNR錯誤觀念，會在一知半解的情況下，常把「放棄急救」聯想成「放棄治療」。錯誤地以為，簽署了DNR是不是代表，當我發生意外被送到醫院時，醫院就不努力救我了？如果有機會可以治療改善的醫療狀況，請你(妳)相信，所有的醫療人員都是不會輕易放手不處理。而在醫院裡面，我們有時會見到這樣子的悲劇，病人和家人有著「會被放棄」的誤解，進而排斥DNR，甚至失去接受改善生活品質，末期照護的機會，真是相當令人難過！如果有疑慮，別悶在心中，提出來和醫療專業人員聊聊。
六、左右為難，怎麼做都不對？
面對家人要做出DNR的決定，對於已經悉心照顧一段時間的家屬，內心總是天人交戰的局面。這無疑是一個困難的決。心中困擾地質疑「不簽DNR也許還救的回來」、「這樣的決定對嗎？真的是最好的嗎？」、「爸爸／媽媽會感謝我替他做這個決定，還是會怨恨我？」、「其它家人鄰居，以後認為我不願意照顧、不孝啊？」、「是不是還有機會救活，現在太早放棄了吧？」。
我們要先知道，面對失智未期的病人的病況急性惡化，有不少是現況醫療處置無法治癒的，也沒有增加中長期的存活機率，僅是延長死亡的時間。而就算生命徵象 (呼吸、心跳及血壓)經過急救，短暫回復。許多「救得回來」的病人，插著管子、氣切、臥床、無法進食、大小便失禁，沒有了生活品質。這是時候，試著想像，「這樣躺在床上，插著管子、或氣切的活著，真的是他想要的生活嗎？」。多和照顧您/您家人的醫護人員聊聊，會有更多體會。當有了更多的了解和溝通後，沒有對錯，不論做出怎麼樣的決定都是對的，都不會有遺憾。
七、為子女著想，不把決定權給親屬承擔！你也能為自己簽署DNR
自己要維護自己生病後的生命尊嚴，可以在意識清楚下，自行簽署「預立安寧緩和醫療暨維生醫療抉擇意願書」。不用等到疾病突然發生時措手不及，這樣做也避免讓親屬被迫承擔決定的困難。這是一個困難的決定，需要經過和所愛的人充分的討論，沒有對錯。沒有違反自己的意願與價值觀，也尊重子女們想要為他們的至親所做的選擇。
八、追求善終，尊重病人的想法
在面對生命未期時的決定，對大多數人來說，都是陌生、困難、不簡單的。在面對病痛，心情會有很大的無力感、不確定感、壓迫感、孤單感、罪惡感。最後14堂星期二的課 (Tuesdays with Morrie) 一書中一段文字，「死亡只結束了生命，沒有結束關係。」所愛的人活著的時候能彼此陪伴，及至面臨死亡時，自己或所愛的人適度紓發情緒、面對內心哀傷，所愛的人離世後，活著的人無論結果如何，共同承擔、不互相指責，將來再想起也不後悔、內疚與自責，「生死兩相安」。尊重、理解每個人的價值觀，且協助所愛的人達成意願。
醫護人員一定會尊重每個家庭的決定、尊重子想要為他們的至親所做的選擇。能善終是人在世最後的課題。有人想要「搶救到底」、有人想要「到此就好」，但每個人都需要內心平安。有某些疾病情況之下，得以不接受上述醫療處置方式的治療選擇，DNR就保護病人的享有達到善終的權利，能順其自然而平靜地死亡。
林宏昇醫師現職高雄長庚紀念醫院神經內科部腦血管科科主任、腦中風中心主任。也擔任院內安寧緩和醫療委員會委員，負責神經內科部安寧共照業務。
大綱：失智症晚期和癌症末期一樣，都是威脅生命的重大疾病，但台灣社會普遍對此認知不足，因此對失智症晚期仍積極救治，使得許多病友在生命末期仍承受諸多痛苦，反而是在生命終點受盡折磨。
台灣健保從2009年開始，已將失智者納入安寧療護服務對象，失智症安寧照護以人為本的照護模式，提升社會對失智症末期的了解，進而做出適當的醫療照護選擇，當疾病到了晚期病程，才不致於不知所措，也較容易接受安寧療護，讓失智家人獲得善終與平靜。
一、什麼是「不施行心肺復甦術」(DNR，全名為Do-Not-Resuscitate)？
當病人之疾病對治癒性的醫療不再有反應時，為病人及其家屬獲得最好的生活品質。可以採取緩和醫療措施，而「不施行心肺復甦術」也屬於其中之一。你(妳)別擔心，即使接受緩和醫療，也可以與失智症原有治療並行。
不施行心肺復甦術(DNR)，包括氣管內插管、體外心臟按壓、急救藥物注射、心臟電擊、心臟人工調頻、人工呼吸或其他救治行為 都屬於DNR的範疇。
二、簽署「不施行心肺復甦術」(DNR，全名為Do-Not-Resuscitate)的時機？
DNR是經病人本人簽署「意願書」，或家屬簽署「同意書」，這二種方式完成。
◎預立安寧緩和醫療暨維生醫療抉擇意願書：「病人意識清楚」下，自行簽署。
◎不施行心肺復甦術同意書：「病人失去意識或無法清楚表達其意願」，而由家屬（法定代理人）簽署。
「安寧緩和醫療條例」立法後，便賦予國人臨終時可以選擇拒絕心肺復甦術或維生醫療（DNR）的權利。可將此意願註記到健保卡的晶片中。醫師可以透過健保卡得知預立意願，與家屬溝通提供病患安寧療護服務、不實施心肺復甦術。
三、醫院採取DNR，全名為Do-Not-Resuscitate(不施行心肺復甦術)的時機？
DNR，全名為Do-Not-Resuscitate(不施行心肺復甦術)，其內涵為：當病人罹患嚴重傷病，經醫師診斷認為不可治癒，而且病程進展瀕臨死亡已屬不可避免時。經由告知病人或家屬，同意在臨終或無生命徵象時，當病患因嚴重傷病，不予以心肺復甦術的醫療處置方式 。
四、除了病危狀況外，DNR適用時機？
現行台灣安寧照護的三種模式，為安寧共同照護、安寧病房和安寧居家照護。除了第一種安寧共同照護外，依據健保署規範，末期病人欲接受另外兩項的安寧照護，簽署DNR為其必要條件註。
五、錯誤的迷思_簽下DNR =「放棄治療」，醫院就不治療了。
對DNR錯誤觀念，會在一知半解的情況下，常把「放棄急救」聯想成「放棄治療」。錯誤地以為，簽署了DNR是不是代表，當我發生意外被送到醫院時，醫院就不努力救我了？如果有機會可以治療改善的醫療狀況，請你(妳)相信，所有的醫療人員都是不會輕易放手不處理。而在醫院裡面，我們有時會見到這樣子的悲劇，病人和家人有著「會被放棄」的誤解，進而排斥DNR，甚至失去接受改善生活品質，末期照護的機會，真是相當令人難過！如果有疑慮，別悶在心中，提出來和醫療專業人員聊聊。
六、左右為難，怎麼做都不對？
面對家人要做出DNR的決定，對於已經悉心照顧一段時間的家屬，內心總是天人交戰的局面。這無疑是一個困難的決。心中困擾地質疑「不簽DNR也許還救的回來」、「這樣的決定對嗎？真的是最好的嗎？」、「爸爸／媽媽會感謝我替他做這個決定，還是會怨恨我？」、「其它家人鄰居，以後認為我不願意照顧、不孝啊？」、「是不是還有機會救活，現在太早放棄了吧？」。
我們要先知道，面對失智未期的病人的病況急性惡化，有不少是現況醫療處置無法治癒的，也沒有增加中長期的存活機率，僅是延長死亡的時間。而就算生命徵象 (呼吸、心跳及血壓)經過急救，短暫回復。許多「救得回來」的病人，插著管子、氣切、臥床、無法進食、大小便失禁，沒有了生活品質。這是時候，試著想像，「這樣躺在床上，插著管子、或氣切的活著，真的是他想要的生活嗎？」。多和照顧您/您家人的醫護人員聊聊，會有更多體會。當有了更多的了解和溝通後，沒有對錯，不論做出怎麼樣的決定都是對的，都不會有遺憾。
七、為子女著想，不把決定權給親屬承擔！你也能為自己簽署DNR
自己要維護自己生病後的生命尊嚴，可以在意識清楚下，自行簽署「預立安寧緩和醫療暨維生醫療抉擇意願書」。不用等到疾病突然發生時措手不及，這樣做也避免讓親屬被迫承擔決定的困難。這是一個困難的決定，需要經過和所愛的人充分的討論，沒有對錯。沒有違反自己的意願與價值觀，也尊重子女們想要為他們的至親所做的選擇。
八、追求善終，尊重病人的想法
在面對生命未期時的決定，對大多數人來說，都是陌生、困難、不簡單的。在面對病痛，心情會有很大的無力感、不確定感、壓迫感、孤單感、罪惡感。最後14堂星期二的課 (Tuesdays with Morrie) 一書中一段文字，「死亡只結束了生命，沒有結束關係。」所愛的人活著的時候能彼此陪伴，及至面臨死亡時，自己或所愛的人適度紓發情緒、面對內心哀傷，所愛的人離世後，活著的人無論結果如何，共同承擔、不互相指責，將來再想起也不後悔、內疚與自責，「生死兩相安」。尊重、理解每個人的價值觀，且協助所愛的人達成意願。
醫護人員一定會尊重每個家庭的決定、尊重子想要為他們的至親所做的選擇。能善終是人在世最後的課題。有人想要「搶救到底」、有人想要「到此就好」，但每個人都需要內心平安。有某些疾病情況之下，得以不接受上述醫療處置方式的治療選擇，DNR就保護病人的享有達到善終的權利，能順其自然而平靜地死亡。