檢查須知-醫院以病人為中心門診整合照護計畫

作者：
王麗雲護理師現職高雄長庚紀念醫院神經內科部智能與老化中心個管師
呂育真護理師現職高雄長庚紀念醫院神經內科部智能與老化中心個管師

大綱
依本院特色照護模式，設『慢性病暨老人整合門診』提供醫療服務，建立慢性病暨老人整合門診，建立共同照護團隊，整合一般內科、家醫科、腎臟科及神經內科等專科醫師，結合藥師、個案管理師形成照護團隊，執行『醫院以病人為中心門診整合照護計畫』
為保障您的用藥安全，多科掛號之困擾，本院參與中央健康保險署「醫院以病人為中心門診整合照護計畫」，藉由醫院的整合門診，透過「健保醫療資訊雲端查詢系統」查詢您近期之就醫與用藥資訊，協助整合門、住診等用藥，除了節省您寶貴時間，更可提升您就醫品質。

周全性老年醫學評估
在整合門診醫師群須接受『台灣老年學暨老年醫學會』教育訓練及證書，本院設立『慢性病暨老人整合門診』提供願意接受照護整合的病人，由醫師針對個案問題，轉介照護團隊協助評估與提供建議，主要能提升老人功能，以發覺潛在可能影響老人生活功能的問題，增加老年人功能改善，減輕照顧者的負擔。此整合式照顧服務，促成各專科醫療整合，以達到全人照護之理念。其主要目的是希望提供慢性病患適切、效率良好品質的醫療服務，避免重複、不當治療用藥或處置，結合各醫療團隊如醫師、個管師、藥師提供完整的服務醫療諮詢，對於穩定病患落實分級醫療、促進層級間轉診，以提昇醫療資源使用效率。

以多元與跨專業的評估處置來發現個案問題，整體評估工具有六項包括:
一、 日常生活功能：建議巴氏日常生活量表（Barthel Index）或(Instrumental Activities of Daily Living, IADL)
二、 衰弱程度：建議社區民眾健康行為調查綜合問卷或臨床衰弱量表(Clinical Frailty Scale，CFS)。
三、 失智程度：建議簡易心智狀態問卷調查表(SPMSQ)或簡易失智量表(MMSE)或早期快篩簡易失智量表(AD8)。
四、 憂鬱狀態：建議老人憂鬱量表(GDS)或憂鬱量表(CES-Dscale)。
五、 用藥整理：除須記載實際使用情況及重複用藥、建議以潛在不當用藥(Beers criteria)評估。