憂鬱症的藥物治療與非藥物治療(rTMS)
治療照護篇
2023.06.29
作者：
許智維醫師現職高雄長庚紀念醫院老年及復健社區精神科主治醫師，專長為老年醫學、精神醫學（憂鬱症、躁鬱症）、非侵入性腦刺激術（重複經顱磁刺激/rTMS、經顱直流電刺激/tDCS），研究專注於統合分析與智慧醫療（大數據分析、人工智慧），目前已發表超過50篇專業醫學期刊論文。
大綱：
老年失智症患者常會合併憂鬱症狀，這類患者的生活品質下降且死亡率上升。如果憂鬱症狀符合到重鬱症，臨床上建議使用抗憂鬱劑治療，治療時起始劑量低於一般成年人，但最終劑量可與成年人相同，唯過程中需注意藥物交互作用與是否有用藥禁忌症。除了藥物治療搭配心理治療，若藥物治療反應不佳，可以考慮腦刺激術，傳統的電痙攣治療有不錯的治療反應，近年興起的重複經顱磁刺激，可作為非侵入性且不用麻醉的腦刺激術替代選擇。
介紹
憂鬱症是老年人常見的疾病、盛行率約在15%，且常會與失智症共同出現。若長輩發生憂鬱症會降低生活質量、增加死亡率。精神疾病診斷與統計手冊第五版（DSM-5）說明老年重鬱症，會符合下面九項症狀中的五項，並且在連續兩周期間內的每一天幾乎都有下列症狀：
（1）情緒低落。
（2）對幾乎所有活動的興趣或樂趣顯著降低。
（3）體重明顯減輕或食慾下降。
（4）失眠或嗜睡。
（5）精神運動性激動或遲滯。
（6）感到疲勞或喪失能量。
（7）無價值感或過度不適當的內疚感。
（8）思考能力下降或無法集中注意力。
（9）反覆出現死亡或自殺意念、特定的自殺計劃、或自殺企圖。
有些因素跟老年憂鬱症發病相關，包括女性、慢性身體疾病、失智症、缺乏密切的社會連結網路、生活事件造成的壓力過大、過去有憂鬱症病史。
老年憂鬱症的治療方法與年輕憂鬱症類似，主要治療方法是抗憂鬱劑和某些心理治療（例如：認知療法和人際關係療法）。但老年憂鬱症患者多會合併其他身體疾病，所以常會服用多種藥物，因此藥物選擇需多注意。本章節治療與臨床照護指引旨在介紹常見的抗憂鬱劑與新興的腦刺激治療（經顱磁刺激術）。
抗憂鬱劑
一般來說抗憂鬱劑對老年憂鬱症是有效的且效果與成人憂鬱症相似，憂鬱症狀緩解率約在48%。但通常老年人合併較多的身體疾病（例如：如心血管疾病、腦中風），臨床上醫師傾向減少病患的憂鬱症藥物劑量，進而讓抗憂鬱劑的用藥劑量未達一般成人劑量；另外也因為老年人合併的身體疾病可能是抗憂鬱劑的禁忌症（例如，最近的心肌梗塞、青光眼、或肝或腎功能受損），致使臨床用藥之考量變得複雜，需要考量長輩的藥物耐受性與多重用藥間的藥物相互作用。但基本原則是一般起始給藥的劑量較低，最終劑量不需要減少；大多數老年病患與成年病患可使用相同的最終劑量，只有非常年老的患者或有身體合併症的患者需要較低的劑量。
老年憂鬱症常用的抗憂鬱劑類別有選擇性血清素再攝取抑製劑（SSRI）和血清素－甲腎上腺素再攝取抑製劑（SNRI）。選擇性血清素再攝取抑製劑一般是治療憂鬱症的第一線藥物，因為它們對心臟不良反應較少；但選擇性血清素再攝取抑製劑有更多與其他藥物的相互作用，這對有多藥治療的患者相對需要注意，另外該類藥可能與跌倒和骨質疏鬆症有關。
腦刺激術
腦刺激治療有傳統的電痙攣治療與近年興起的重複經顱磁刺激（台灣衛生福利部自2018年起許可用於憂鬱症），該治療主要是用於抗憂鬱劑反應不佳之憂鬱症。其原理是透過磁場在腦部表層誘發微量電流，刺激情緒相關大腦區（主要為前額葉皮質），使腦血流及迴路活性改變而產生療效。相較於傳統的電痙攣治療，重複經顱磁刺激治療過程是非侵入性且不用麻醉，需要連續數天施打磁場電流，去改善憂鬱症失調的大腦區神經迴路，完整的rTMS療程需每次20－40分鐘、平均20次刺激治療(依個案狀況約10－40次)，通常在4－6週內完成。研究與臨床資料顯示，適當的經顱磁刺激治療對難治型憂鬱症的改善率約在5－8成；但個體間的療效差異不小，是否接受治療仍需與醫師充分討論與評估。少數個案（<10%）刺激過程中或者之後，會有頭痛、頭暈、噁心、耳鳴等副作用，但為暫時性不適，療程結束後會改善。更少數個案（<0.01%）、像是癲癇高風險族群(腦損傷或癲癇史)可能會在治療過程中誘發癲癇。
許智維醫師現職高雄長庚紀念醫院老年及復健社區精神科主治醫師，專長為老年醫學、精神醫學（憂鬱症、躁鬱症）、非侵入性腦刺激術（重複經顱磁刺激/rTMS、經顱直流電刺激/tDCS），研究專注於統合分析與智慧醫療（大數據分析、人工智慧），目前已發表超過50篇專業醫學期刊論文。
大綱：
老年失智症患者常會合併憂鬱症狀，這類患者的生活品質下降且死亡率上升。如果憂鬱症狀符合到重鬱症，臨床上建議使用抗憂鬱劑治療，治療時起始劑量低於一般成年人，但最終劑量可與成年人相同，唯過程中需注意藥物交互作用與是否有用藥禁忌症。除了藥物治療搭配心理治療，若藥物治療反應不佳，可以考慮腦刺激術，傳統的電痙攣治療有不錯的治療反應，近年興起的重複經顱磁刺激，可作為非侵入性且不用麻醉的腦刺激術替代選擇。
介紹
憂鬱症是老年人常見的疾病、盛行率約在15%，且常會與失智症共同出現。若長輩發生憂鬱症會降低生活質量、增加死亡率。精神疾病診斷與統計手冊第五版（DSM-5）說明老年重鬱症，會符合下面九項症狀中的五項，並且在連續兩周期間內的每一天幾乎都有下列症狀：
（1）情緒低落。
（2）對幾乎所有活動的興趣或樂趣顯著降低。
（3）體重明顯減輕或食慾下降。
（4）失眠或嗜睡。
（5）精神運動性激動或遲滯。
（6）感到疲勞或喪失能量。
（7）無價值感或過度不適當的內疚感。
（8）思考能力下降或無法集中注意力。
（9）反覆出現死亡或自殺意念、特定的自殺計劃、或自殺企圖。
有些因素跟老年憂鬱症發病相關，包括女性、慢性身體疾病、失智症、缺乏密切的社會連結網路、生活事件造成的壓力過大、過去有憂鬱症病史。
老年憂鬱症的治療方法與年輕憂鬱症類似，主要治療方法是抗憂鬱劑和某些心理治療（例如：認知療法和人際關係療法）。但老年憂鬱症患者多會合併其他身體疾病，所以常會服用多種藥物，因此藥物選擇需多注意。本章節治療與臨床照護指引旨在介紹常見的抗憂鬱劑與新興的腦刺激治療（經顱磁刺激術）。
抗憂鬱劑
一般來說抗憂鬱劑對老年憂鬱症是有效的且效果與成人憂鬱症相似，憂鬱症狀緩解率約在48%。但通常老年人合併較多的身體疾病（例如：如心血管疾病、腦中風），臨床上醫師傾向減少病患的憂鬱症藥物劑量，進而讓抗憂鬱劑的用藥劑量未達一般成人劑量；另外也因為老年人合併的身體疾病可能是抗憂鬱劑的禁忌症（例如，最近的心肌梗塞、青光眼、或肝或腎功能受損），致使臨床用藥之考量變得複雜，需要考量長輩的藥物耐受性與多重用藥間的藥物相互作用。但基本原則是一般起始給藥的劑量較低，最終劑量不需要減少；大多數老年病患與成年病患可使用相同的最終劑量，只有非常年老的患者或有身體合併症的患者需要較低的劑量。
老年憂鬱症常用的抗憂鬱劑類別有選擇性血清素再攝取抑製劑（SSRI）和血清素－甲腎上腺素再攝取抑製劑（SNRI）。選擇性血清素再攝取抑製劑一般是治療憂鬱症的第一線藥物，因為它們對心臟不良反應較少；但選擇性血清素再攝取抑製劑有更多與其他藥物的相互作用，這對有多藥治療的患者相對需要注意，另外該類藥可能與跌倒和骨質疏鬆症有關。
腦刺激術
腦刺激治療有傳統的電痙攣治療與近年興起的重複經顱磁刺激（台灣衛生福利部自2018年起許可用於憂鬱症），該治療主要是用於抗憂鬱劑反應不佳之憂鬱症。其原理是透過磁場在腦部表層誘發微量電流，刺激情緒相關大腦區（主要為前額葉皮質），使腦血流及迴路活性改變而產生療效。相較於傳統的電痙攣治療，重複經顱磁刺激治療過程是非侵入性且不用麻醉，需要連續數天施打磁場電流，去改善憂鬱症失調的大腦區神經迴路，完整的rTMS療程需每次20－40分鐘、平均20次刺激治療(依個案狀況約10－40次)，通常在4－6週內完成。研究與臨床資料顯示，適當的經顱磁刺激治療對難治型憂鬱症的改善率約在5－8成；但個體間的療效差異不小，是否接受治療仍需與醫師充分討論與評估。少數個案（<10%）刺激過程中或者之後，會有頭痛、頭暈、噁心、耳鳴等副作用，但為暫時性不適，療程結束後會改善。更少數個案（<0.01%）、像是癲癇高風險族群(腦損傷或癲癇史)可能會在治療過程中誘發癲癇。
憂鬱症治療流程圖
