失智症的轉介流程
在地幸福老化篇
2023.06.29
作者：
羅樺鈴護理長現職高雄長庚紀念醫院出院準備服務組護理長。
大綱：
失智症病人在醫院多數分散在神經內科、精神科、家庭醫學科門診，疑似失智症未經確診之個案，可透過醫療單位、外院醫療院所、友善診所、衛生所、長期照顧管理中心、失智據點、居家護理所等轉介至本院的失智共照中心窗口，由失智症個管師受理後聯繫個案或家屬，經由綠色通道安排個案進行生理學檢查、失智症門診看診、認知功能評估等，確診為失智症病人，則由失智共照個管師定期進行個案管理服務。
本院於1996年10多月成立轉介服務組，推動出院準備服務作業，整合住院中醫療團隊資源，出院後銜接社區照護及長照服務，本院轉介服務組依據政府推行長照10年計畫2.0，出院前3天進行評估7天內接受長照服務，讓失智症病人在出院後能獲得妥善的照顧，並提升失智病人自我照顧能力，降低再住院率進而提升生活品質。
出院準備服務醫療團隊設有轉介護理師，擬定轉介計劃病人後續服務需求評估與諮詢。服務對象含蓋各專科病人，尤其針對平均住院日數超過30天以上及診斷為慢性病人群，配合臨床路徑(Clinical Pathway)，於入院24小時即予以評估收案，採計劃性、連續性之整合性照護，使病人及家屬在充分準備下出院返家療養，或轉往慢性安療養機構接受照護，並於後續追蹤過程中提供相關醫療資訊。
一、服務對象：
1.符合專科高危篩選評估者。
2.符合「轉介病人篩檢」評估者。
3.住院日數超過30天以上，經查核「滯院原因」符合收案者。
4.依疾病分類，超過該疾病常態住院日數且符合收案者。
5.住院病人符合服務範圍任一項，並經主治醫師同意照會出院準備服務組者，均可列為本組之服務對象。
二、服務範圍：
1.急性期已過，病情穩定尚需醫療照顧者。
2.家屬希望能選擇離家近之醫療院所，以便就近照顧者。
3.呼吸器依賴之病人。
4.需長期住院或門診復健者。
5.植物人或病情穩定需長期臥床者。
6.長期行動不便需由他人照顧。
7.自我照顧能力不足。
8.曾住過或欲住安療養機構之患者。
9.病情穩定需長期注射藥物者。
10.日間照顧、老人在宅服務。
11.提供醫療養護機構資訊。
12.家屬無人力或能力照顧病人。
13.出院時仍需使用鼻胃管、尿管、氣切管、傷口、呼吸器等。
14.需安寧居家療護、症狀治療及疼痛控制者。
15.病人或家屬希望由受過安寧療護專業人員服務，並接受身、心、靈輔導。
16.對社會福利申請條件有疑問者，如：低收入戶、緊急救援系統、老人公費安養、獨居老人關懷服務。
17.家庭頓失收入，以致出院後生計困難者。
18.病人病情穩定但拒出院時。
19.疑似被家屬遺棄病人。
20.舉凡出院相關安置問題。
21.身障者出院後相關照護資源轉介：如居家照護、復健治療建議、社區醫療資源轉介服務、居家環境改善建議、輔具評估及使用建議、轉銜服務、生活重建服務、心理諮商服務建議、其他出院準備相關事宜。
三、轉介(診)方式：
（一）失智症門診病人轉介流程：
若有疑似失智症未經確診之個案，可透過本院各醫療單位、外院醫療院所、友善診所、衛生所、長期照顧管理中心、失智據點、居家護理所等轉介至本院的失智共照中心窗口，由失智症個管師受理後聯繫個案或家屬，協助預約掛號神經內科或精神科門診，經由綠色通道安排個案進行血液、腦部電腦斷層(CT)、神經行為等相關檢查，若個案確診為失智症，失智症個管師會進行後續的個案管理服務。失智症個案門診轉介流程。
羅樺鈴護理長現職高雄長庚紀念醫院出院準備服務組護理長。
大綱：
失智症病人在醫院多數分散在神經內科、精神科、家庭醫學科門診，疑似失智症未經確診之個案，可透過醫療單位、外院醫療院所、友善診所、衛生所、長期照顧管理中心、失智據點、居家護理所等轉介至本院的失智共照中心窗口，由失智症個管師受理後聯繫個案或家屬，經由綠色通道安排個案進行生理學檢查、失智症門診看診、認知功能評估等，確診為失智症病人，則由失智共照個管師定期進行個案管理服務。
本院於1996年10多月成立轉介服務組，推動出院準備服務作業，整合住院中醫療團隊資源，出院後銜接社區照護及長照服務，本院轉介服務組依據政府推行長照10年計畫2.0，出院前3天進行評估7天內接受長照服務，讓失智症病人在出院後能獲得妥善的照顧，並提升失智病人自我照顧能力，降低再住院率進而提升生活品質。
出院準備服務醫療團隊設有轉介護理師，擬定轉介計劃病人後續服務需求評估與諮詢。服務對象含蓋各專科病人，尤其針對平均住院日數超過30天以上及診斷為慢性病人群，配合臨床路徑(Clinical Pathway)，於入院24小時即予以評估收案，採計劃性、連續性之整合性照護，使病人及家屬在充分準備下出院返家療養，或轉往慢性安療養機構接受照護，並於後續追蹤過程中提供相關醫療資訊。
一、服務對象：
1.符合專科高危篩選評估者。
2.符合「轉介病人篩檢」評估者。
3.住院日數超過30天以上，經查核「滯院原因」符合收案者。
4.依疾病分類，超過該疾病常態住院日數且符合收案者。
5.住院病人符合服務範圍任一項，並經主治醫師同意照會出院準備服務組者，均可列為本組之服務對象。
二、服務範圍：
1.急性期已過，病情穩定尚需醫療照顧者。
2.家屬希望能選擇離家近之醫療院所，以便就近照顧者。
3.呼吸器依賴之病人。
4.需長期住院或門診復健者。
5.植物人或病情穩定需長期臥床者。
6.長期行動不便需由他人照顧。
7.自我照顧能力不足。
8.曾住過或欲住安療養機構之患者。
9.病情穩定需長期注射藥物者。
10.日間照顧、老人在宅服務。
11.提供醫療養護機構資訊。
12.家屬無人力或能力照顧病人。
13.出院時仍需使用鼻胃管、尿管、氣切管、傷口、呼吸器等。
14.需安寧居家療護、症狀治療及疼痛控制者。
15.病人或家屬希望由受過安寧療護專業人員服務，並接受身、心、靈輔導。
16.對社會福利申請條件有疑問者，如：低收入戶、緊急救援系統、老人公費安養、獨居老人關懷服務。
17.家庭頓失收入，以致出院後生計困難者。
18.病人病情穩定但拒出院時。
19.疑似被家屬遺棄病人。
20.舉凡出院相關安置問題。
21.身障者出院後相關照護資源轉介：如居家照護、復健治療建議、社區醫療資源轉介服務、居家環境改善建議、輔具評估及使用建議、轉銜服務、生活重建服務、心理諮商服務建議、其他出院準備相關事宜。
三、轉介(診)方式：
（一）失智症門診病人轉介流程：
若有疑似失智症未經確診之個案，可透過本院各醫療單位、外院醫療院所、友善診所、衛生所、長期照顧管理中心、失智據點、居家護理所等轉介至本院的失智共照中心窗口，由失智症個管師受理後聯繫個案或家屬，協助預約掛號神經內科或精神科門診，經由綠色通道安排個案進行血液、腦部電腦斷層(CT)、神經行為等相關檢查，若個案確診為失智症，失智症個管師會進行後續的個案管理服務。失智症個案門診轉介流程。
（二）失智症住院病人轉診流程：
1. 失智症門、急診轉診病人之作業
(1)轉診服務櫃檯人員受理轉診病人時，應查核有無一式兩聯「全民健康保險院(所)轉診單」或「緊急傷病患轉診單」(統稱轉診單)，並於就醫後回覆原轉診機構。
(2)急診櫃檯人員受理轉診病人時，應查核其轉診單是否完整，並協助辦理急診掛號。上述所列須查核之其他資料不全時，則轉由轉介組查詢後補正。
(3)轉診門診病人掛號不受門診名額限制，急診接獲經聯繫轉診來院病人應予收治於急診或為轉診病人辦理住院。
(4)病人直接轉診住院治療時，轉介服務人員應請本院醫師開立「住院通知單」，並洽住院櫃檯事務人員安排病床。病床安排妥當後，轉介服務人員應將所安排之排訂之病床號填寫於「住院通知單」，再辦理住院，轉診病人到達本院時，於急診櫃檯辦理住院手續後，等候床位安排後至病房住院治療。
2. 失智症住院病人出院準備服務流程：
失智症病人一入院即由護理人員進行「出院準備服務高危險篩檢表」及每日評估包含出院準備、營養、壓瘡、ADL..等評估，經該病人主治醫師同意後即照會轉介組，轉介護理師依病人之醫療、照護或經濟需求，適時建議照會呼吸治療師、營養師、物理治療師、藥師、居家護理師、社工師等進行評估及協助，綜合相關資料後，轉介護理師須隨時與主護護理師、專責主治醫師及相關專業團隊進行討論，提供最佳出院準備服務。失智症住院個案出院準備服務流程
1. 失智症門、急診轉診病人之作業
(1)轉診服務櫃檯人員受理轉診病人時，應查核有無一式兩聯「全民健康保險院(所)轉診單」或「緊急傷病患轉診單」(統稱轉診單)，並於就醫後回覆原轉診機構。
(2)急診櫃檯人員受理轉診病人時，應查核其轉診單是否完整，並協助辦理急診掛號。上述所列須查核之其他資料不全時，則轉由轉介組查詢後補正。
(3)轉診門診病人掛號不受門診名額限制，急診接獲經聯繫轉診來院病人應予收治於急診或為轉診病人辦理住院。
(4)病人直接轉診住院治療時，轉介服務人員應請本院醫師開立「住院通知單」，並洽住院櫃檯事務人員安排病床。病床安排妥當後，轉介服務人員應將所安排之排訂之病床號填寫於「住院通知單」，再辦理住院，轉診病人到達本院時，於急診櫃檯辦理住院手續後，等候床位安排後至病房住院治療。
2. 失智症住院病人出院準備服務流程：
失智症病人一入院即由護理人員進行「出院準備服務高危險篩檢表」及每日評估包含出院準備、營養、壓瘡、ADL..等評估，經該病人主治醫師同意後即照會轉介組，轉介護理師依病人之醫療、照護或經濟需求，適時建議照會呼吸治療師、營養師、物理治療師、藥師、居家護理師、社工師等進行評估及協助，綜合相關資料後，轉介護理師須隨時與主護護理師、專責主治醫師及相關專業團隊進行討論，提供最佳出院準備服務。失智症住院個案出院準備服務流程