失智症口腔保健建議
診斷篇
2023.06.29
作者：
吳亭瑩，牙醫師，現職高雄長庚家庭牙科主治醫師，特殊需求者
口腔醫學專科。專長為特殊需求者牙科治療、口腔照護、安寧口
腔照護、居家牙科醫療。
大綱：
口腔健康的維持分成幾個重要面向，分別為口腔清潔、牙科治療及定期檢查、口腔功能維持，口腔照護前須確實進行口腔評估，降低照護風險；照護時需注意姿勢擺位，減少嗆咳機會；口腔清潔確實使用牙刷、口腔海綿刷、漱口水和牙線，可搭配擦拭法，減少水分使用。而當口腔照護困難或有口腔症狀發生，可至特殊需求者牙科就診。
失智症病人口腔照護重要性
世界衛生組織（WHO）報告指出，一個人必須擁有二十顆以上的功能牙，才具備咬合咀嚼的功能。牙周病為血管發炎和中風的風險因子；認知缺損和癡呆的風險隨著牙齒的喪失而增加；同時口腔清潔狀況不佳也可能導致吸入性肺炎。表示維持口腔健康對於降低全身性疾病的風險相當重要。而現階段，口腔健康的維持分成幾個重要面向，分別為口腔清潔、牙科治療及定期檢查、口腔功能維持；而失智症病人由於疾病進程緣故，需依照不同疾病階段，來給予不同照護。各面向都做到，才能讓長者好好經口進食，維持生活品質。
失智症病人常見口腔問題
1.牙齒問題：牙根齲齒、殘餘齒根、缺牙及全口無牙、牙周病
2.假牙問題：假牙斷裂、老舊、不合（容易脫落）、植體周圍炎
3.黏膜問題：系統性疾病或藥物導致的口乾症、發炎性感染，其他黏膜疾病
4.功能問題：咀嚼吞嚥障礙
口腔照護前須知與照護前評估
為了讓口腔照護成為助力而非增加病人風險，建議口腔照護或清潔之前，簡單的評估病人口腔。評估簡單分為口腔檢查與吞嚥功能評估。
首先確認病人意識狀態，意識不清者須特別減少水份使用並須注意頭部擺位角度；接著以筆燈或手電筒檢查口腔內部，若口內黏膜或牙齦有多處滲血、血痂表示病人凝血功能可能異常，或有嚴重牙周病，可能需就醫，注意清潔時盡量勿造成更多傷口。接著戴手套檢查口內，確認無牙齒動搖或尖銳狀況，並檢查嘴唇和口腔黏膜有無傷口，若有動搖齒，建議就診拔除或固定，便可安心進行清潔。
以上檢查中若有異常發現，均建議優先帶病人就診，問題處理完再安心進行口腔清潔。若希望可以更進一步了解簡易口腔檢查，則可參考口腔健康評估表(Oral health assessment tool (OHAT))，簡單八項的口內評估完整、迅速、簡易，且可做為和護理人員、牙醫師的溝通工具(2)。
吳亭瑩，牙醫師，現職高雄長庚家庭牙科主治醫師，特殊需求者
口腔醫學專科。專長為特殊需求者牙科治療、口腔照護、安寧口
腔照護、居家牙科醫療。
大綱：
口腔健康的維持分成幾個重要面向，分別為口腔清潔、牙科治療及定期檢查、口腔功能維持，口腔照護前須確實進行口腔評估，降低照護風險；照護時需注意姿勢擺位，減少嗆咳機會；口腔清潔確實使用牙刷、口腔海綿刷、漱口水和牙線，可搭配擦拭法，減少水分使用。而當口腔照護困難或有口腔症狀發生，可至特殊需求者牙科就診。
失智症病人口腔照護重要性
世界衛生組織（WHO）報告指出，一個人必須擁有二十顆以上的功能牙，才具備咬合咀嚼的功能。牙周病為血管發炎和中風的風險因子；認知缺損和癡呆的風險隨著牙齒的喪失而增加；同時口腔清潔狀況不佳也可能導致吸入性肺炎。表示維持口腔健康對於降低全身性疾病的風險相當重要。而現階段，口腔健康的維持分成幾個重要面向，分別為口腔清潔、牙科治療及定期檢查、口腔功能維持；而失智症病人由於疾病進程緣故，需依照不同疾病階段，來給予不同照護。各面向都做到，才能讓長者好好經口進食，維持生活品質。
失智症病人常見口腔問題
1.牙齒問題：牙根齲齒、殘餘齒根、缺牙及全口無牙、牙周病
2.假牙問題：假牙斷裂、老舊、不合（容易脫落）、植體周圍炎
3.黏膜問題：系統性疾病或藥物導致的口乾症、發炎性感染，其他黏膜疾病
4.功能問題：咀嚼吞嚥障礙
口腔照護前須知與照護前評估
為了讓口腔照護成為助力而非增加病人風險，建議口腔照護或清潔之前，簡單的評估病人口腔。評估簡單分為口腔檢查與吞嚥功能評估。
首先確認病人意識狀態，意識不清者須特別減少水份使用並須注意頭部擺位角度；接著以筆燈或手電筒檢查口腔內部，若口內黏膜或牙齦有多處滲血、血痂表示病人凝血功能可能異常，或有嚴重牙周病，可能需就醫，注意清潔時盡量勿造成更多傷口。接著戴手套檢查口內，確認無牙齒動搖或尖銳狀況，並檢查嘴唇和口腔黏膜有無傷口，若有動搖齒，建議就診拔除或固定，便可安心進行清潔。
以上檢查中若有異常發現，均建議優先帶病人就診，問題處理完再安心進行口腔清潔。若希望可以更進一步了解簡易口腔檢查，則可參考口腔健康評估表(Oral health assessment tool (OHAT))，簡單八項的口內評估完整、迅速、簡易，且可做為和護理人員、牙醫師的溝通工具(2)。
不同階段的口腔照護
隨著失智症的進展，病人可能逐漸無法表達不適感；無法有效清潔牙齒；無法理解他們需要口腔清潔；無法參與治療決策；無法取得他們知情同意進行治療；同時無法不排斥口腔治療及照護，因此，辨認病人口腔不適的警訊、參與病人的口腔照護，是照護者一定會面對的功課。
當病人感到不適時，常出現行為改變，如拒絕進食（尤其是硬或冷食）、經常拉扯臉部或嘴巴、將先前不合的假牙留在口中，躁動、呻吟或睡眠不安的狀況增加、拒絕參加正常的日常活動、出現攻擊行為等，若有出現類似狀況，則可考慮就醫。
我們將病人的疾病進程大致分為三個階段，方便照護者進行協助，但實際照護仍需考慮個別病人情形：
1. 初期階段（1-3年）
生活起居尚可自理、可表達口腔問題和疼痛，此時病人可獨立清潔口腔或在照護者協助下清潔，建議照護者可在病人刷牙完後檢查有無乾淨。
2. 中期階段（2-10年）
日常生活出現困難、漸無法表達口腔問題和疼痛，病人口腔照護能力下降，照護者需開始全部或部份協助口腔清潔。
3. 晚期階段（8-12年）
嚴重記憶喪失，無法表達，照護者需全部協助口腔清潔。
長者和特殊需求者們口腔清潔時，常因不習慣或不適以至於無法配合，建議口腔清潔時，可以先進行溝通，溝通時善用視線接觸、使用長輩的名字而非稱謂，說話時要給長輩一點彈性時間反應，也可以將口腔清潔用具放在長輩前讓他們知道接下來要進行照護。動作要慢，避免嚇到長者，盡量不強迫，可用減敏感按摩降低臉部及口腔觸覺敏感的問題，對於願意配合的長輩，要多多稱讚。
口腔照護步驟
『物品準備』照護時可先將所有需要的物品確實準備好，建議使用物品如下：
頭燈（筆燈、手電筒）、兩個紙杯或漱口杯、軟毛小頭的牙刷、牙線或牙線棒、漱口水或口腔清潔液、口腔海綿刷、乾淨的毛巾、4 x 4 cm紗布
其餘根據個人需求，可搭配齒間刷、舌苔刷、彎盆、臉盆、躺椅、擺位枕等等。隨著照護者逐漸熟練，一定可以找出最適合病人和自己的搭配。使用兩個杯子，一個杯子加入乾淨可喝的水作為洗濯用，另一個杯子放入稀釋漱口水，沾取使用。
『姿勢擺位』病人的姿勢決定口腔照護是否安全
1. 坐姿：病人需穩定坐直，頭部維持視線平視前方或微微低頭的姿勢
2. 臥姿：床頭搖高30-60度，將病人頭部墊起，同樣維持視線平視前方或微微低頭的姿勢。
平視或微微低頭的姿勢可使口腔至氣管通道產生一個轉折，降低嗆咳與吸入性肺炎的風險。
隨著失智症的進展，病人可能逐漸無法表達不適感；無法有效清潔牙齒；無法理解他們需要口腔清潔；無法參與治療決策；無法取得他們知情同意進行治療；同時無法不排斥口腔治療及照護，因此，辨認病人口腔不適的警訊、參與病人的口腔照護，是照護者一定會面對的功課。
當病人感到不適時，常出現行為改變，如拒絕進食（尤其是硬或冷食）、經常拉扯臉部或嘴巴、將先前不合的假牙留在口中，躁動、呻吟或睡眠不安的狀況增加、拒絕參加正常的日常活動、出現攻擊行為等，若有出現類似狀況，則可考慮就醫。
我們將病人的疾病進程大致分為三個階段，方便照護者進行協助，但實際照護仍需考慮個別病人情形：
1. 初期階段（1-3年）
生活起居尚可自理、可表達口腔問題和疼痛，此時病人可獨立清潔口腔或在照護者協助下清潔，建議照護者可在病人刷牙完後檢查有無乾淨。
2. 中期階段（2-10年）
日常生活出現困難、漸無法表達口腔問題和疼痛，病人口腔照護能力下降，照護者需開始全部或部份協助口腔清潔。
3. 晚期階段（8-12年）
嚴重記憶喪失，無法表達，照護者需全部協助口腔清潔。
長者和特殊需求者們口腔清潔時，常因不習慣或不適以至於無法配合，建議口腔清潔時，可以先進行溝通，溝通時善用視線接觸、使用長輩的名字而非稱謂，說話時要給長輩一點彈性時間反應，也可以將口腔清潔用具放在長輩前讓他們知道接下來要進行照護。動作要慢，避免嚇到長者，盡量不強迫，可用減敏感按摩降低臉部及口腔觸覺敏感的問題，對於願意配合的長輩，要多多稱讚。
口腔照護步驟
『物品準備』照護時可先將所有需要的物品確實準備好，建議使用物品如下：
頭燈（筆燈、手電筒）、兩個紙杯或漱口杯、軟毛小頭的牙刷、牙線或牙線棒、漱口水或口腔清潔液、口腔海綿刷、乾淨的毛巾、4 x 4 cm紗布
其餘根據個人需求，可搭配齒間刷、舌苔刷、彎盆、臉盆、躺椅、擺位枕等等。隨著照護者逐漸熟練，一定可以找出最適合病人和自己的搭配。使用兩個杯子，一個杯子加入乾淨可喝的水作為洗濯用，另一個杯子放入稀釋漱口水，沾取使用。
『姿勢擺位』病人的姿勢決定口腔照護是否安全
1. 坐姿：病人需穩定坐直，頭部維持視線平視前方或微微低頭的姿勢
2. 臥姿：床頭搖高30-60度，將病人頭部墊起，同樣維持視線平視前方或微微低頭的姿勢。
平視或微微低頭的姿勢可使口腔至氣管通道產生一個轉折，降低嗆咳與吸入性肺炎的風險。
『口腔清潔』
牙刷清潔牙齒、海綿刷清潔黏膜、牙線（牙線棒）清潔齒縫，假牙需搭配假牙清潔錠。刷牙方式可使用貝氏刷牙法，黏膜清潔時，海綿刷使用務必由後往前，地毯式按照順序清潔；假牙清潔時，則需先刷後泡，確實清洗。
清潔方式都可參考下方QR code的影片教學。
牙刷清潔牙齒、海綿刷清潔黏膜、牙線（牙線棒）清潔齒縫，假牙需搭配假牙清潔錠。刷牙方式可使用貝氏刷牙法，黏膜清潔時，海綿刷使用務必由後往前，地毯式按照順序清潔；假牙清潔時，則需先刷後泡，確實清洗。
清潔方式都可參考下方QR code的影片教學。
貝氏刷牙法
海綿刷使用
施建志醫師：老人假牙清潔方式
『擦拭法』降低水份使用
很多照護者對口腔清潔有疑慮的主因，都是擔心病人吃進牙膏、嗆咳或不會漱口，但可使用牙刷沾漱口水取代牙膏，調整姿勢減低嗆咳機會，使用海綿刷或紗布擦拭黏膜取代漱口，便可以安全地進行口腔清潔。
擦拭法：在口腔清潔完成後，使用4x4 cm紗布裹住食指，擦拭牙齒表面及黏膜表面，可移除刷洗後鬆動的髒污和牙菌斑，可有效減菌，達到類似漱口效果(3)。若病人較不配合、擔心咬傷，可使用乾淨的海綿刷，同樣進行擦拭黏膜和牙齒表面，效果相同。
口腔功能維持
失智症病人隨著逐漸退化，吞嚥功能也會越來越差，及早的復健運動，可減緩長者退化速度，降低吞嚥障礙發生，可鼓勵病人多唱歌、常說話，進行臉部按摩和舌頭運動；也可以在每餐飯前做『口腔健康瑜珈操』或『健口操』，都很簡單有效。
很多照護者對口腔清潔有疑慮的主因，都是擔心病人吃進牙膏、嗆咳或不會漱口，但可使用牙刷沾漱口水取代牙膏，調整姿勢減低嗆咳機會，使用海綿刷或紗布擦拭黏膜取代漱口，便可以安全地進行口腔清潔。
擦拭法：在口腔清潔完成後，使用4x4 cm紗布裹住食指，擦拭牙齒表面及黏膜表面，可移除刷洗後鬆動的髒污和牙菌斑，可有效減菌，達到類似漱口效果(3)。若病人較不配合、擔心咬傷，可使用乾淨的海綿刷，同樣進行擦拭黏膜和牙齒表面，效果相同。
口腔功能維持
失智症病人隨著逐漸退化，吞嚥功能也會越來越差，及早的復健運動，可減緩長者退化速度，降低吞嚥障礙發生，可鼓勵病人多唱歌、常說話，進行臉部按摩和舌頭運動；也可以在每餐飯前做『口腔健康瑜珈操』或『健口操』，都很簡單有效。
104年桃園8020健口瑜珈操宣導短片(國語)
定期牙科回診
建議當病人發現初期失智時，便可把握意識清楚階段進行全口牙科治療，去除可能的感染源，降低未來疼痛及發炎風險，但也建議，考量到未來負責口腔照護的人通常會是家屬，通常不建議進行過度複雜的治療計畫，以降低照護者的清潔難度。
在口腔整理完成後，也建議每三個月定期進行回診，健保給付失智症病人每三個月一次的洗牙和塗氟機會務必好好把握。適當洗牙可以預防牙周病，塗氟則是最有效應對蛀牙的手段，同時定期回診讓病人更加熟悉醫師和就診環境，避免病情惡化後，病人看診更加不配合的問題。
若一般牙科診所無法應對行為不配合的病人，可上網搜尋特殊需求者牙科、成人身心障礙者牙科門診等等，目前各大醫院均有開設，特殊需求者牙科醫師們將會是您最好的隊友。期望能與您和您的家人，共行一段路。
建議當病人發現初期失智時，便可把握意識清楚階段進行全口牙科治療，去除可能的感染源，降低未來疼痛及發炎風險，但也建議，考量到未來負責口腔照護的人通常會是家屬，通常不建議進行過度複雜的治療計畫，以降低照護者的清潔難度。
在口腔整理完成後，也建議每三個月定期進行回診，健保給付失智症病人每三個月一次的洗牙和塗氟機會務必好好把握。適當洗牙可以預防牙周病，塗氟則是最有效應對蛀牙的手段，同時定期回診讓病人更加熟悉醫師和就診環境，避免病情惡化後，病人看診更加不配合的問題。
若一般牙科診所無法應對行為不配合的病人，可上網搜尋特殊需求者牙科、成人身心障礙者牙科門診等等，目前各大醫院均有開設，特殊需求者牙科醫師們將會是您最好的隊友。期望能與您和您的家人，共行一段路。