失智症的行為改變： 診斷與鑑別診斷

作者：
洪琪發醫師現職高雄長庚紀念醫院精神部副部主任，老年及復健社區精神科主治醫師，高雄長庚醫院失智共照中心執行長，英國倫敦大學博士，老年精神科專科醫師。現任教於中山大學，屏東科技大學及長庚大學。對於走進社區參與失智症評估與治療有極高的興趣，目前著力在建立失智症友善環境，運動介入及輔助犬治療運用在失智症照護。

大綱：
失智症者的精神行為症狀相當常見，幾乎每位患者在疾病的不同時期都會出現程度不一的精神行為症狀，這也常導致家屬極大的照顧負荷，使得失智症者可能更早被送到安養機構照顧。精神症狀從幻覺，妄想，錯認，憂鬱，焦慮或是情感淡漠都可能出現，而行為症狀包括漫遊，迷路，激動，對於照顧的阻抗都可能發生，我們必須透過系統化的方式去分析，採取介入措施來減少精神行為症狀所帶來的危險跟負擔。

失智症者的精神行為問題，往往造成照顧者龐大的壓力，如果對於失智症者的精神行為改變缺乏了解，可能會造成失智症者跟照顧者雙方極大的衝突與挫折。在確認失智症者有精神行為問題之前，我們必須先跟主要照顧者溝通，了解可能的問題是哪些？若需要系統性的了解，可以透過標準化工具，如神經精神行為評估量表，來做全面的評估這些症狀是否存在。臨床上常見病人因為短期記憶力缺損，導致東西亂放而找不到，進而衍生出被偷妄想，或是出現視幻覺，看到一些縮小的人跑進家裡，而產生激動害怕甚至攻擊行為。此外也常可以看到病人變得激動，易怒，或是相反過來反而出現憂鬱或是情感淡漠。而失智症者到下午開始產生黃昏症候群而變得混亂，日夜顛倒等，都是讓照顧者頭痛的問題。

一旦確認精神行為問題存在，接下來應該了解其來龍去脈，看看是在那些情境下，那些時間點或是地點等，是否為急性發作或是已經有一段時間，這樣可以有機會去找出可能的背後原因，另外也要考慮安全性，這些精神行為問題是否已經造成病人或是照顧者的危險？

我們在面對精神行為問題時，應該從三個層面去思考：病人因素、環境因素及照顧者因素。
1. 病人因素：包括成長史，個人因應壓力能力，個性，及基本生理需求是否得到滿足，是否口渴，缺水，便秘，尿意滯留或是疼痛等，另外要考慮有無急性身體問題，包括泌尿道感染，呼吸道感染，褥瘡，電解質不平衡或是血糖過高過低都是可能的導火線。
2. 環境因素：是否缺乏刺激，過度刺激，是否潛藏危險等也要考慮。
3. 照顧者因素：則是包括對於失智症的了解與否，對於問題行為的描述與治療能力，及照顧者本身情緒問題，都可能造成失智症者的精神行為問題。

接下來，我們應該擬定治療計畫，根據可能的假設來提出治療方式，並加以實施，看看是否有效。而治療計畫應該先以非藥物的方式優先，包括在(1)活動方面，建立常規活動，鼓勵失智症者可以完成符合自身能力的活動，(2)在照顧者教育方面，讓照顧者了解行為並非故意，而且要放寬標準，在不危害雙方安全得情況下，任何活動都沒有對錯，避免爭執或是責備病人，(3)溝通方面，要給予足夠時間溝通，簡化步驟的口語指令，避免負向的言語，(4)簡化環境，移除部必要雜物，使用視覺提醒等方式，(5)簡化任務，把任務拆解成簡單的幾個步驟，透過視覺或觸覺來引導其完成任務。

最後，每位失智症者都有不同的成長經歷跟疾病病程，因此也產生各式不一的症狀，照顧者需要與專業人員一起討論個別化的治療策略，也可以聽聽其他照顧者的經驗分享，盡量以找到原因，轉移注意力到其他事務上，來減少精神行為所產生的困擾。