巴金森氏症候群與失智症
診斷篇
2023.06.29
作者：
陳盈發醫師現職為高雄長庚紀念醫院一般神經內科主治醫師，巴金森氏病中心主任，專長為巴金森病及動作障礙疾病診治，深腦部刺激術治療及程控，肌張力不全症及超音波導引之肉毒桿菌素注射治療。
大綱：
巴金森病是第二常見的，以動作緩慢、靜止型顫抖、肢體僵硬為主要的症狀神經退化性疾病，在病程進階期容易合併失智症。巴金森病合併失智症會嚴重影響病患和家屬的生活品質及照顧上的負擔，早期診斷及介入治療相對重要。臨床上還有非典型巴金森氏症候群會合併失智症的表現，在診斷和治療上較具挑戰性。此外，在阿滋海默失智症患者中出現的續發性巴金森症候群也要提高警覺而給予適當的處置。
巴金森病是僅次於阿滋海默失智症，第二常見的神經退化性疾病。在臨床上，以動作緩慢、肢體靜止型顫抖、肢體僵硬為主要的症狀，疾病進展過程中還容易出現平衡障礙、步態凍僵、甚至跌倒等問題。病患除了上述的動作徵候，還會有非動作症狀包括：嗅覺喪失、快速動眼期睡眠障礙、便秘、焦慮或憂鬱，在疾病的進階期也有可能出現認知功能異常和失智症。
巴金森病合併失智症，大約佔巴金森病整體病患的30%，盛行率是一般人的2.5-6倍之多，澳洲雪梨多中心的研究指出，在巴金森病病患追蹤二十年後，高達83%的患者會產生失智症〔1〕。一旦出現失智症，會嚴重影響病患的生活品質和日常功能，對家屬或照顧者的負擔也會增加。
巴金森病的病理變化，是以α突觸核蛋白(α-synuclein) 為主要成份的路易氏體(Lewy body) 不正常的堆積，造成腦幹多巴胺神經細胞退化。隨著疾病的進展，路易氏體沈積延伸到大腦皮質，就有機會引起失智症。此外，也可能同時合併β澱粉樣蛋白(β-amyloid)與滔蛋白(tau)的沈積。
巴金森病患者合併失智症的危險因子，包括：男性病患、有出現幻覺症狀、年紀較老的患者或七十歲以後才發病、整體的動作症狀嚴重度較高或巴金森分期較後期、出現語言障礙、軀幹症狀嚴重(例如姿態不平穩、步態障礙)、教育程度較低、或合併憂鬱症狀的患者，都有較高的風險會出現失智症〔1〕。
巴金森病合併失智症的診斷，目前根據世界動作障礙學會的診斷依據來判定〔2〕：
1. 根據臨床UK Brain Bank Criteria診斷為巴金森病。
2. 巴金森的症狀早於失智症症狀。
3. 認知功能的減退已嚴重到影響日常生活功能(包括社交、工作、個人照護)。
4. 完整神經心理評測顯示認知功能在專注力、執行功能、視覺空間、記憶力等四個領域中至少有兩個領域功能有異常。
5. 排除其他導致認知功能障礙之原因，例如急性瞻妄、嚴重憂鬱症、嚴重內科疾病或藥物副作用、腦中風或是頭部外傷。
當巴金森病患者出現認知功能障礙時，除了傳統的簡短智能測驗(Mini-Mental State Examination, MMSE)評測，臨床上也常用蒙特利爾認知評估(Montreal Cognitive Assessment, MoCA)來作巴金森病合併失智症的早期快速篩檢。當合併失智症的診斷確立後，非藥物的治療介入包括認知功能訓練以及運動訓練是重要的。目前臨床試驗證據達到有效程度的治療藥物，在乙醯膽鹼酶抑制劑(Cholinesterase inhibitors)中，憶思能(Rivastigmine, Exelon)的效果較佳。此類藥物在治療上需要注意噁心、嘔吐的副作用。此外，在巴金森病患原本治療動作症狀的藥物中，因為有干擾失智症狀的可能性，需要減少或停用抗乙醯膽鹼類(Anticholinergics)藥物 (例如瑞丹/帕金鎮或帕金寧)。如果患者出現精神症狀，在合併使用金剛胺(Amantadine)或多巴胺促動劑(Dopamine agonist) (如力必平、樂伯克) 時也要考慮劑量的調整。
另一個和巴金森病病理變化都以路易氏體沈積為主的疾病，稱作路易氏體失智症(Lewy body dementia)，它和巴金森病的主要區別，在於路易氏體失智症的認知功能障礙是疾病的主要表現，而且出現在巴金森的動作症狀開始的一年內，或早於巴金森的動作症狀。病患容易出現認知功能的波動、視幻覺、快速動眼期睡眠行為障礙，而且對抗精神病用藥較敏感，使用上需額外注意。
還有少部份的病患由於滔蛋白病變(Tauopathy) 引起的非典型巴金森氏症候群，除了動作緩慢、肢體僵硬或顫抖等動作症狀之外，容易合併認知功能障礙及失智症狀。其中之一的進行性上視核麻痺症(Progressive supranuclear palsy, PSP)，在疾病的早期就會出現平衡或步態障礙，容易凍僵或跌倒，也會出現認知、語言功能障礙。另外的皮質基底核症候群(Cortico-basal syndrome, CBS)病患，除了認知功能障礙和動作徵候，容易合併有不對稱性/單側的皮質症狀，譬如動作失用症(Apraxia)或異手症(Alien limb phenomena)，也會出現肢體的肌張力不全或肌躍症。這類疾病病程進展較快，在診斷及治療上都具有挑戰性。
最後需要提醒，在阿滋海默失智症的患者中，為了治療精神或腸胃症狀時，使用相關藥物後引起的續發性巴金森氏症候群，也會出現動作緩慢、肢體僵硬或顫抖等等的症狀。比較常見的藥物包括傳統(或典型的)抗精神病用藥、或會抑劑中樞多巴胺系統機轉的止吐劑。臨床上對患者服用的藥物種類和劑量要作完整的檢視，當發現有合併使用時，處理上以停用相關可能影響的藥物為原則。
陳盈發醫師現職為高雄長庚紀念醫院一般神經內科主治醫師，巴金森氏病中心主任，專長為巴金森病及動作障礙疾病診治，深腦部刺激術治療及程控，肌張力不全症及超音波導引之肉毒桿菌素注射治療。
大綱：
巴金森病是第二常見的，以動作緩慢、靜止型顫抖、肢體僵硬為主要的症狀神經退化性疾病，在病程進階期容易合併失智症。巴金森病合併失智症會嚴重影響病患和家屬的生活品質及照顧上的負擔，早期診斷及介入治療相對重要。臨床上還有非典型巴金森氏症候群會合併失智症的表現，在診斷和治療上較具挑戰性。此外，在阿滋海默失智症患者中出現的續發性巴金森症候群也要提高警覺而給予適當的處置。
巴金森病是僅次於阿滋海默失智症，第二常見的神經退化性疾病。在臨床上，以動作緩慢、肢體靜止型顫抖、肢體僵硬為主要的症狀，疾病進展過程中還容易出現平衡障礙、步態凍僵、甚至跌倒等問題。病患除了上述的動作徵候，還會有非動作症狀包括：嗅覺喪失、快速動眼期睡眠障礙、便秘、焦慮或憂鬱，在疾病的進階期也有可能出現認知功能異常和失智症。
巴金森病合併失智症，大約佔巴金森病整體病患的30%，盛行率是一般人的2.5-6倍之多，澳洲雪梨多中心的研究指出，在巴金森病病患追蹤二十年後，高達83%的患者會產生失智症〔1〕。一旦出現失智症，會嚴重影響病患的生活品質和日常功能，對家屬或照顧者的負擔也會增加。
巴金森病的病理變化，是以α突觸核蛋白(α-synuclein) 為主要成份的路易氏體(Lewy body) 不正常的堆積，造成腦幹多巴胺神經細胞退化。隨著疾病的進展，路易氏體沈積延伸到大腦皮質，就有機會引起失智症。此外，也可能同時合併β澱粉樣蛋白(β-amyloid)與滔蛋白(tau)的沈積。
巴金森病患者合併失智症的危險因子，包括：男性病患、有出現幻覺症狀、年紀較老的患者或七十歲以後才發病、整體的動作症狀嚴重度較高或巴金森分期較後期、出現語言障礙、軀幹症狀嚴重(例如姿態不平穩、步態障礙)、教育程度較低、或合併憂鬱症狀的患者，都有較高的風險會出現失智症〔1〕。
巴金森病合併失智症的診斷，目前根據世界動作障礙學會的診斷依據來判定〔2〕：
1. 根據臨床UK Brain Bank Criteria診斷為巴金森病。
2. 巴金森的症狀早於失智症症狀。
3. 認知功能的減退已嚴重到影響日常生活功能(包括社交、工作、個人照護)。
4. 完整神經心理評測顯示認知功能在專注力、執行功能、視覺空間、記憶力等四個領域中至少有兩個領域功能有異常。
5. 排除其他導致認知功能障礙之原因，例如急性瞻妄、嚴重憂鬱症、嚴重內科疾病或藥物副作用、腦中風或是頭部外傷。
當巴金森病患者出現認知功能障礙時，除了傳統的簡短智能測驗(Mini-Mental State Examination, MMSE)評測，臨床上也常用蒙特利爾認知評估(Montreal Cognitive Assessment, MoCA)來作巴金森病合併失智症的早期快速篩檢。當合併失智症的診斷確立後，非藥物的治療介入包括認知功能訓練以及運動訓練是重要的。目前臨床試驗證據達到有效程度的治療藥物，在乙醯膽鹼酶抑制劑(Cholinesterase inhibitors)中，憶思能(Rivastigmine, Exelon)的效果較佳。此類藥物在治療上需要注意噁心、嘔吐的副作用。此外，在巴金森病患原本治療動作症狀的藥物中，因為有干擾失智症狀的可能性，需要減少或停用抗乙醯膽鹼類(Anticholinergics)藥物 (例如瑞丹/帕金鎮或帕金寧)。如果患者出現精神症狀，在合併使用金剛胺(Amantadine)或多巴胺促動劑(Dopamine agonist) (如力必平、樂伯克) 時也要考慮劑量的調整。
另一個和巴金森病病理變化都以路易氏體沈積為主的疾病，稱作路易氏體失智症(Lewy body dementia)，它和巴金森病的主要區別，在於路易氏體失智症的認知功能障礙是疾病的主要表現，而且出現在巴金森的動作症狀開始的一年內，或早於巴金森的動作症狀。病患容易出現認知功能的波動、視幻覺、快速動眼期睡眠行為障礙，而且對抗精神病用藥較敏感，使用上需額外注意。
還有少部份的病患由於滔蛋白病變(Tauopathy) 引起的非典型巴金森氏症候群，除了動作緩慢、肢體僵硬或顫抖等動作症狀之外，容易合併認知功能障礙及失智症狀。其中之一的進行性上視核麻痺症(Progressive supranuclear palsy, PSP)，在疾病的早期就會出現平衡或步態障礙，容易凍僵或跌倒，也會出現認知、語言功能障礙。另外的皮質基底核症候群(Cortico-basal syndrome, CBS)病患，除了認知功能障礙和動作徵候，容易合併有不對稱性/單側的皮質症狀，譬如動作失用症(Apraxia)或異手症(Alien limb phenomena)，也會出現肢體的肌張力不全或肌躍症。這類疾病病程進展較快，在診斷及治療上都具有挑戰性。
最後需要提醒，在阿滋海默失智症的患者中，為了治療精神或腸胃症狀時，使用相關藥物後引起的續發性巴金森氏症候群，也會出現動作緩慢、肢體僵硬或顫抖等等的症狀。比較常見的藥物包括傳統(或典型的)抗精神病用藥、或會抑劑中樞多巴胺系統機轉的止吐劑。臨床上對患者服用的藥物種類和劑量要作完整的檢視，當發現有合併使用時，處理上以停用相關可能影響的藥物為原則。